——紧密型县域医共体建设系列谈之十八

　　之前连续就紧密型县域医共体建设写了十五篇文章，随后，一些朋友不断提出一些问题，作为回应，于是就有了“县幼妇保健院在县域医共体建设中如何找准位子谋求发展”、“完善内部决策机制是紧密型县域医共体高质量发展的前提和基础”。

　　今天又有网友提出，在没有财政支持医院运行和人员工资的地方，医务人员没有动力，又怎么推进紧密型医共体？笔者认为，这种情况可能带有一定普遍性，因此也有谈一谈的必要。

　　如果将那两篇列为第十六和第十七，那么今天的就应该是第十八篇，标题为：穷地方没有财政资金支持，怎么破局？穷则思变，要干要革命！这也是三明经验！

　　网友之问：没有财政资金支持，怎么破局？

　　问：徐老师你好，看过你关于县域紧密医共体的文章很受启发，有一些不成熟的想法和疑惑想请教你。

　　答：有啥疑惑？

　　陈述：5月初，陕西省发布了紧密医共体建设实施意见，其中提到关于结余留用的问题，但没有明确说结余可用于医务人员薪酬待遇。我们县在全省是比较特殊的两家县级公立医院，zf是没有财政任何拨款用于医院运行和人员工资的，这样紧密紧密医共体怎么落到实处，医务人员没有动力。

　　指导意见要求：地方政府应该尽责

　　有疑问，应该在文件中找答案。

　　《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）明确提出，紧密型县域医共体建设应该由县级党委领导、政府主导，机构编制、发展改革、人力资源社会保障、财政、农业农村、卫生健康（包括中医药、疾控，下同）、医保、药监等部门配合。

　　在“支持政策”方面，《指导意见》要求要“深化改革并予以完善”，具体包括四个方面。

　　一是落实政府投入保障责任。政府办基层医疗卫生机构的基本建设和设备购置等发展建设支出，由地方政府根据发展建设规划足额安排；人员经费和业务经费等运行成本通过服务收费和政府补助补偿。按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策。中央财政通过基本公共卫生服务、基本药物制度补助资金对乡村医疗卫生机构予以支持。中央预算内投资对县域医共体内符合条件的项目加大支持力度。地方政府新增财政卫生健康支出向县域医共体内基层医疗卫生机构适当倾斜。

　　这里总体上都说的比较清楚了，只有一句“按规定落实政府对符合区域卫生规划的公立医院投入政策”比较笼统，这里的“按规定落实政府……投入政策”具体是啥规定呢？可以追溯到2015年5月国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发〔2015〕33号），意见中对于政府对县级公立医院的投入责任明确为：全面落实政府对县级公立医院符合规划的基本建设和设备购置、重点学科发展、人才培养、符合国家规定的离退休人员费用、政策性亏损，以及承担公共卫生任务和紧急救治、支农、支边公共服务等投入政策。中央财政和省级财政给予适当补助。改革财政补助方式，加强预算绩效管理，强化财政补助与医院绩效考核结果挂钩。完善政府购买服务机制。落实政府对县级公立中医院的投入倾斜政策。对位于地广人稀和边远地区的县级公立医院，可探索实行收支两条线，政府给予必要保障。

　　二是优化人事编制和薪酬管理。在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。在县域医共体内公立医疗卫生机构编制分别核定的基础上，更加注重人员统筹使用，根据岗位需要，实行县管乡用、乡聘村用。加强基层全科医生、中医医师、公共卫生医师、药师等培养和招聘力度，建立健全人才引进及交流机制。以县域医共体为单位，充分利用专业技术岗位职数，适当提高基层医疗卫生机构中级、高级专业技术岗位比例。落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求，统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。鼓励对县域医共体内各医疗卫生机构负责人实行年薪制。

　　三是完善医保支付政策。对紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，加强医疗费用增长率、医保报销比例、基层就诊率、县域内基金支出比例、县域内基层医疗卫生机构医保基金占比等方面的考核，完善结余留用机制，结余资金作为县域医共体业务收入，健全合理超支分担机制。稳步推进县级医院实行按疾病诊断相关分组（DRG）或按病种分值（DIP）付费。对适宜基层开展的部分病种，逐步探索不同层级医疗机构同病同付。落实县域医共体医保基金使用内部监督管理责任。继续对不同层级医疗机构实行差别化支付政策，对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。对中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体在总额预算上适当倾斜。

　　四是加强医疗保障政策协同。各地实施动态调整医疗服务价格时，要统筹支持乡村医疗卫生机构发展，促进分级诊疗。落实一般诊疗费政策，有条件的地方可以调整乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构一般诊疗费，与医保基金统筹能力和患者承受能力相衔接。医保报销目录中增设农村地区适宜卫生服务项目，逐步提高乡村医疗卫生机构服务性收入占比。对于换药、注射、输液、采血等均质化程度高的医疗服务项目，可以明确具体范围，逐步实施县域同城同价。落实“互联网+”医疗服务价格政策，促进互联网诊疗、远程会诊等医疗服务向基层延伸。

　　解决“钱”的问题需要“四轮”驱动

　　2021年，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局和国家中医药局联合印发的《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）有关薪酬改革的“经费来源”明确要求，各地要拓宽深化公立医院薪酬制度改革经费渠道，深入推进医疗、医保、医药“三医”联动改革，推进全面取消药品耗材加成、药品耗材集中带量采购、医疗服务价格优化、医保支付方式改革、药品耗材使用监管等改革，逐步提高诊疗、中医、护理、手术等医疗服务收入在医疗收入中的比例，支持深化公立医院薪酬制度改革。在确保收支平衡的前提下，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比重。落实政府投入政策。对因规范开展药品集中采购和使用而减少医保基金支出的医院，当年度医保总额预算额度不做调减。公立医院应完善内部考核办法，根据考核结果分配医保结余留用资金，主要用于相关人员绩效。完善公立医院收入中可用于工作人员收入分配的资金管理政策，实行全面预算管理，强化公立医院成本管控，提高运营效率，更加注重内涵发展、技术发展、水平发展、服务发展。

　　这段话细分起来，实际上解决公立医院医务人员薪酬的渠道包括四方面，一是改革，二是财政，三是政策，四是医院经营。但无疑“改革”是最重要的。

　　三明给了我们解法

　　最近，三明医改挺火。

　　年初（2024年2月20日—21日），新上任的国家医保局局长章轲将京外调研的第一站放在了福建省三明市。此举宣示了国家医保局将一如既往地重视并持续推广三明医改经验的决心和态度。

　　近日，国家医保局制定下发了《关于进一步推广三明医改经验持续推动医保工作创新发展的通知》，《通知》将医保部门目前已初步取得的三明医改制度性成果进行了系统性总结，明确要求，各级医保部门要细化完善推广三明医改经验的措施要求，建立任务台账，跟踪监测进展，加强定期调度和督促，重大改革事项应按程序请示报告。

　　6月6日，国务院办公厅印发了《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》，提出2024年深化医药卫生体制改革重点要聚焦医保、医疗、医药协同发展和治理，推动卫生健康事业高质量发展，提高人民群众获得感幸福感安全感，具体安排了七方面22项，特别值得注意的是第二项为“深入推广三明医改经验”，安排了五项重点任务，包括因地制宜学习推广、推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面、深化医疗服务价格改革、深化医保支付方式改革、深化公立医院薪酬制度改革。

　　回顾三明医改走过的路，其最初起步也是走了一条“不增加财政负担”的背景下的一条破局之路。

　　起步于2012年2月的三明医改，开始前，面对的是药价虚高、带金开方、医保基金巨额亏损的严峻局面。2010年，三明市职工医保统筹基金亏损1.4亿元；到2011年，亏损超过2亿元，当时该基金还欠付三明全市22家公立医院医药费超过1700万元。

　　三明医改的第一个举措就是全天候监控129个辅助性、营养性且历史上疑似产生过高额回扣的重点品规药品，行业内称为“大品种”。

　　仅仅一个月之后，三明全市的公立医院药费就下降了大约1700万元。短短数年内，三明又密集出台了药品流通领域的两票制、公立医院年薪制改革、医保基金包干、组建总医院、C-DRG收付费等开创性举措。

　　三明将医改的历程归纳为治混乱、堵浪费，到建章程、立制度，再到治未病、大健康三个阶段，逐渐获得中央的关注和认可。

　　从三明走过的路看，其起步时最大的看点就是“不增加财政负担”，我也是因为这一点在2013年就开始一直关注三明医改的。之所以后来在推广三明医改经验时，大家都不谈这一点，主要是担心一些地方政府推脱责任，实际上对于穷地方学三明医改，还有一点就是不给钱就放权，而目前能够用且应该用好的，就是医保资金，而正确打包又是最最关键的。具体怎么打包参看之前文章（医保基金按人头打包给牵头医院是根本）。

　　来源：老徐评医