今天（8月30日）早上，微信朋友圈一位媒体朋友发了一条微信，说：

　　某头部医院专家公开场合蛐蛐:现在我们医院院长见到医保局的小科员，小职员，都非常紧张，动不动就飞行检查，稍有不慎就“骗保”了……

　　从实际情况看，这也具有普遍性。

　　那么，医院为什么怕医保？飞行检查什么情况下才启动？为什么稍有不慎就“骗保”了？

　　今天笔者就与大家聊聊。

　　医院为什么怕医保？念的“经”不一样

　　自2018年国家机构改革，医保局组建以后，医保就将人社部门分管的城镇职工医保、城镇居民医保和生育保险，卫生部门分管的新农合整合在了一起。不但如此，还将发改部门的医药价格定价权和民政部门的收入囊中，因此当时媒体就称医保局为“超级医保局”。

　　随后，医保局也不负众望，迅速启动了三大战役，一是重拳打击欺诈骗保，每年一次；二是加速推进集中采购，降低药价；三是快速推进支付制度改革。

　　这一系列动作给医药企业和医疗机构带来了巨大冲击。由于动作力度大、频率快，很多医疗机构不适应、医药企业不适应，就连医保部门内部也不适应。

　　加之，这些工作的推进更多的采用行政强制手段，其中本身存在不少问题，特别是医保的诸多评价标准与医疗不衔接，而且很多“标准”本身就比较模糊，比如“过度医疗”，这个概念在法律上都没有办法准确定义，所以在《侵权责任法》和《民法典》中都放弃了而改用“过度检查”，但在医保检查中常常被用作定义医疗机构的诊疗行为。

　　即使在2021年国家卫生健康委等六部门按照中央深改委的安排开展的“不合理医疗检查专项治理行动”提出五项重点内容，即治理违法违规开展医疗检查行为、治理无依据检查、重复检查等不合理检查行为、治理违反知情同意原则实施检查行为、治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式、治理违反规划配置大型医用设备行为，也并没有把“过度医疗”作为重点，而仅仅只是“治理可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式”。在判定什么是“无依据检查、重复检查等不合理检查行为”时明确要“组织专家对检查必要性、规范性进行论证”，将“违反卫生健康行政部门规定及有关诊疗技术规范”等开展的无依据检查、非必要重复检查等行为要进行查处，责令整改，依法依规严肃处理。

　　而从目前医保部门组织的检查看，比较随意，动不动就会将医疗机构的一些诊疗行为判定为“过度医疗”。

　　飞行检查什么情况下才启动？有规定

　　为了加强医疗保障基金监督检查，规范飞行检查工作，国家医保局根据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律法规规定，制定了《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》（简称《办法》），自2023年5月1日起施行。

　　《办法》明确，医疗保障基金飞行检查，是指国家和省级医疗保障行政部门组织实施的，对定点医药机构、医保经办机构、承办医保业务的其他机构等被检查对象不预先告知的现场监督检查。国家医疗保障行政部门负责组织实施全国范围内的飞行检查。省级医疗保障行政部门负责组织实施本行政区域内的飞行检查。省级医疗保障行政部门开展的省际联合、交叉飞行检查，应当在启动前向国家医疗保障行政部门备案。

　　关于飞行检查的启动，《办法》规定，有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查：（一）年度工作计划安排的；（二）举报线索反映医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（三）医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的；（四）新闻媒体曝光，造成重大社会影响的；（五）其他需要开展飞行检查的情形。除年度工作计划安排的飞行检查外，其它原因触发的飞行检查可直接开展。这也许就是医疗机构感觉的“动不动就飞行检查”。

　　为什么稍有不慎就“骗保”了？认定缺规范

　　在《医疗保障基金使用监督管理条例》中对定点医药机构违规使用医保基金的情况按照轻重分三类处理：

　　一是对有关负责人约谈和定额罚款。见第三十九条，包括未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况等七种情况，将由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

　　二是退回违规基金并处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务（见第三十八条），包括分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；造成医疗保障基金损失的其他违法行为等七种情况。

　　三是责令退回并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格（见第四十条），包括诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；虚构医药服务项目；其他骗取医疗保障基金支出的行为四种情况。从字面意思看，这一条所涉及内容即通常被认定为“骗保”的条款。

　　但是由于在2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案中，明确规定定点医疗机构重点违法违规行为包括：

　　（1）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保资金；

　　（2）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（3）虚构医药服务项目；

　　（4）分解住院、挂床住院；

　　（5）不执行实名就医和购药管理规定，不核验参保人员医疗保障凭证；

　　（6）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

　　（7）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（8）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

　　（9）其他骗取医保基金支出的行为。

　　很多人错误地将这九种行为均视为“欺诈骗保”，实际上是一种误解。

　　除此而为，还有一点就是在骗保中有一项为“虚构医药服务项目”，在实际认定中比较普遍但却缺乏“规范”。据网络信息，贵州某定点医疗机构虚构医药服务项目结算案的违规事实是：该定点医疗机构开展“血气分析”检查时，明知《贵州省医疗服务项目收费标准》规定“血气分析”项目中已包含试纸费用，为额外收取血气分析试纸费用，该医院虚构同等金额的金属骨针、钢丝等医保乙类项目进行结算。

　　不久前曝光的辽宁两医院涉嫌欺诈骗保就包括“疑似虚构医药服务项目”，检查发现，同一时期内，该院进出理疗室开展针灸、中医定向透药治疗的人次数，远低于上传医保申请结算这些治疗项目的人次数。

　　而在2023年北京某医院也涉嫌虚构医药服务项目骗取医保基金。据北京医保局官网信息，北京某糖尿病医院存在利用养老机构老年人的医保卡开具诊疗项目，实际并未开展，虚构医药服务项目骗取医保基金，严重违反了医疗保险规定及服务协议书有关条款，最终解除医疗保障服务协议，并追回违规费用。

　　尽管按照“虚构医药服务项目”认定“骗保”的案件不少，但实际上仍然缺乏一个“规范”，急需健全。

　　来源：老徐评医