第三节 医疗纠纷中医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》能否证明患者医学上的死因？

　　《国家卫生计生委、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》【国卫规划发〔2013〕57号】规定：人口死亡医学证明是医疗卫生机构出具的、说明居民死亡及其原因的医学证明。自2014年1月1日起，各地医疗卫生机构使用全国统一制定的新版《居民死亡医学证明（推断）书》。

　　按照《国家卫生计生委、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》，患者在医院死亡，医疗机构出具《居民死亡医学证明（推断）书》其中要求说明居民死亡及其原因。

　　我们是否以此来认为死亡医学证明就可以证实患者死亡原因？并不当然如此。

　　《国家卫生计生委、公安部、民政部关于进一步规范人口死亡医学证明和信息登记管理工作的通知》中关于人口死亡医学证明的使用中规定：“《死亡证》是进行户籍注销、殡葬等人口管理的凭证，由卫生计生、公安、民政部门共同管理。”

　　医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，更多的还是作为患者死亡的一个程序性文件。在医疗纠纷中，一般不能作为证明患者医学上死亡原因的证据。

　　一、对医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因，患方有异议，可以申请进行尸检，患者死亡原因以尸检鉴定意见为准。

　　1、《医疗纠纷预防与处理条例》（2018年10月1日起施行）第二十六条第一款：患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字，拒绝签字的，视为死者近亲属不同意进行尸检。不同意或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由不同意或者拖延的一方承担责任。

　　2、《医疗事故处理条例》(自2002年9月1日起施行)第十八条第一款：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

　　二、医疗纠纷中，患方对医疗机构出具的《居民死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因无异议，程序上可以《居民死亡医学证明（推断）书》记载死亡原因作为患者的死亡原因，但实体处理上也可能存在一定风险。

　　一是,《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因,有些比较简单,也不明确。

　　比如有的《居民死亡医学证明（推断）书》中记载的死亡原因是“呼吸循环衰竭”。呼吸循环衰竭是很多疾病发展到最后的一个最终结局，可能只涉及直接死因，是什么原因引起的呼吸循环衰竭，并不明确。而尸检所确定的死亡原因，包括疾病、并发症、继发症在内的关于死亡的根本死因、中间环节、直接死因，比较全面。

　　二是，《居民死亡医学证明（推断）书》记载的死亡原因，有可能不符合客观事实。

　　在实践中，如果医患双方对医院出具的死亡原因没有异议，也同意以医疗损害鉴定的专家推断患者的死亡原因作为患者医学上的死因，有些案件中医疗损害鉴定是能够进行的。

　　但需要注意的是，不是医患双方对死因无异议，医疗损害鉴定就一定顺利进行。因为，医患双方对于死因无异议，关于这个无异议的“死因”，是否与鉴定专家推定的死亡原因一致，未尝可知；是否与客观事实一致，也是未尝可知。如果进行医疗损害鉴定的专家认为可以推断出死因，可能会进行医疗损害鉴定。如果鉴定专家认为，无法推断出死亡的原因，或者说不能推断出一个唯一的死因，也可能无法进行损害鉴定。

　　而有的鉴定机构，没有尸检，即使双方对死因没有异议，也有可能不受理医疗损害鉴定。

　　所以，医疗纠纷中，医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》，更多的还是作为患者死亡的一个程序性文件。在医疗纠纷中，一般不能作为证明患者医学上死亡原因的证据。即使医患双方对医院出具的死亡原因无异议，对医疗纠纷的处理也可能存在一定风险的。

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