摘要  

随着DRG支付方式改革在安徽合肥等试点城市全面铺开，超80%医院面临医保扣减与罚款风险。本文结合佛山禅医、福建三甲医院等标杆案例，提出民营医院脑科、康复专科的精细化运营方案，为DRG高压环境提供破局路径。  

一、成本精准管控：挤压药耗水分  

1. 脑科国产替代与耗材包策略  

   - 高值耗材成本占比超30%的脑动脉瘤栓塞术等病组，推广国产吻合器、可吸收缝线替代进口耗材，单例耗材成本降幅达40%。  

   - 建立“脑卒中手术耗材标准化包”，通过审批制度杜绝超支，如合肥某院实现单病种耗材零超支。  

2. 康复科低成本技术转型  

   - 压缩高价设备依赖（如重复经颅磁刺激），推广团体训练、居家康复指导，单日康复费用控制在300元内。  

   - 建立病种成本核算体系，识别亏损病组（如脊髓损伤CMI>2组），针对性优化方案。  

二、临床路径再造：平衡疗效与效率  

动态监测系统实时预警费用超支病例，佛山禅医创面修复科通过路径优化实现DRG盈亏平衡。  

三、病案首页质控：避免分组错误损失  

1. 编码错误导致直接拒付  

   - 脑科需严格区分“脑梗死伴肺炎”（MDC01组）与“肺炎伴脑梗死”（MDC04组），错误编码致30%病例支付标准降低。  

2. 预分组与AI质控双保险  

   - 出院前完成DRG分组模拟，四川通川区民营医院通过医保局指导提升入组准确率至98%；  

   - AI工具自动识别康复科“功能改善指标缺失”等逻辑矛盾。  

四、绩效改革：驱动合理诊疗行为  

- 佛山禅医将CMI值纳入绩效后，科室CMI从1.5升至1.76，高难度手术量增长40%；  

- 严禁推诿重症，脑肿瘤切除等高风险手术给予150%绩效补偿。  

五、外部协作：构建风险分担网络  

1. 分级诊疗破解费用困局  

   - 与社区医院签订转诊协议：脑科急性期后转康复科，康复科稳定期下转社区，合肥某院整体费用降幅达22%。  

2. 医保谈判争取特殊病组溢价  

   - 以成本数据为据，申请脑科“罕见病手术”、康复科“脊髓损伤合并感染”组支付标准上浮，参考福建DRG试点病组溢价成功案例。  

结论：从被动应对到主动掌控  

民营医院需建立 “DRG运营看板”，动态监控病组盈亏率与时间消耗指数，同步推进三大核心行动：  

1. 年度病种结构调整：压缩持续亏损病组收治比例，参考佛山医院数据复盘模型；  

2. 病案首页质量革命：投入编码人才培养，避免因数据缺陷导致系统性亏损；  

3. 转型非医保业务：开发高端自费康复项目（如机器人步态训练），降低医保依赖度。  

> 案例启示：民营医院可深度融合佛山禅医“控药耗+提CMI+转诊链”模式与福建临床路径成本联动方案，将DRG压力转化为精细运营竞争力。  

参考文献  

[1] 佛山禅医DRG实践. 丁香园, 2025  

[4] 民营医院DRG病案质控指南. 华夏医界网, 2025  

[5] 公立医院DRG精细化运营. 华夏医界网, 2025  

[7] DRG竞合博弈模型. 搜狐财经, 2024