第二部分  公立医院职能定位和改制方向

　　在讨论公立医院制度建设前，需要讨论四个问题：l   第一，哪些公立医院政府还要继续办，而且需要继续办好？l   第二，哪些公立医院政府不办了，为什么不办？l   第三，继续办下去的公立医院，它的产权制度如何安排？l   第四，政府退出的原公立医院，它的产权制度采取什么形式？如何多元化筹资?一公立医院职能定位

　　什么叫做公立医院？我们体会，公立医院就是政府办的医院，是政府预算单位。公立医院的财产归政府财政部门管理。政府已经决定把国有企业推向市场，国有企业已经不是公立企业，它所属的国有医院也不属于政府办的公立医院，2005年以后国有企业的医院一概转制为国有民营医院。他们的国有资产纳入各级国资局管理。所以，政府已经退出这部分国有医院。现在要退出的公立医院，就是作为政府预算单位的公立医院。政府为什么要退出部分公立医院？为什么还要办一部分公立医院？哪些作为政府预算单位的国有医院需要退出，哪些作为政府预算单位的国有医院不需要退出？只要明确哪些公立医院不需要退出，那么，需要退出的医院也就明确了。

　　第一承担公共卫生服务的医院不应该退出

　　首先，承担公共卫生服务的医院不应该退出。抗击非典的战役教训我们，公立传染病院、结核病院、麻风病院、精神病院、性病爱滋病防治机构、地方病防治机构、血站、急救中心、等等具有公共卫生服务性质的医院，政府非但不能退出，而且一定要大力加强。需要有一个数量界限。有人会说，我国医院医疗为主，扩大预防。没有不提供公共卫生服务的医院。非典时期，所有的医院都有抗击非典的任务。所以，需要有一个数量界限，确定承担多少公共卫生服务的医院可以称为卫生医疗单位；达不到这个数量界限的医院称为医疗卫生单位。

　　第二，健康促进是公共卫生问题

　　妇女儿童是受保护的弱势人口，她们的健康促进是公共卫生问题，实践证明，把妇幼保健所办成医院，属于思路不清。由于思路不清，妇女儿童的健康促进服务受到严重削弱，这是我国婴儿死亡率、孕产妇死亡率、儿童死亡率下降速度缓慢的重要原因。受到国际社会的严重关切。妇幼保健院要端正思路。所以，妇幼保健院要端正思路，不要把妇幼保健院办成妇科医院和儿童医院。如果哪个公立妇幼保健院已经走上了妇科医院和儿童医院的道路，不能回头，那么，也可以有偿转让，回收的资本易地盘活重新组建公立的公共妇幼保健促进院，纳入公共财政预算，和卫生监督所一样，按照准公务员管理。

　　第三乡镇卫生院

　　乡卫生院是乡村公共卫生管理中心、乡村初级卫生保健中心、乡村社区卫生中心、乡村疾病控制和卫生监督中心。就不是乡村医疗中心。由于思路不清，乡卫生院办成一级医院，纳入医疗服务管理；依靠业务收入，特别是药品收入过日子，乡村公共卫生管理、乡村初级卫生保健、乡村社区卫生服务、乡村疾病控制和卫生监督无人负责。今后对乡卫生院的职能和性质必须思路明确。乡卫生院是公共卫生机构。有人担心乡卫生院不搞医疗服务不卖药活不下去。这种认识是不对的。我们黑龙江有的卫生院医疗和防保分成两个单位，防保所经费很充足，因为乡村医师和下乡的私人医师的竞争，医疗卫生院日子不好过。所以，乡卫生院一定要明确方向，您不是医疗机构，您是公共卫生机构。卫生院长也要按照卫生监督所一样着装行政。公共卫生院纳入公共财政预算管理。如果哪个卫生院已经不可回头地成为医院，走上了医疗服务的道路，那么，我劝您分家另过。也可以有偿转让，放您一马。但是，您办的医院，卫生院需要对你进行卫生行政管理。对您这个民营乡医院实行市场准入的监督管理，院长和医师是否合格？收费价格是否合理？医疗质量是否好？医疗纠纷如何？公共卫生院都要管，不是一放了之。必须放而管之。由于拆村并乡，有的乡有了两个以上卫生院，其中有的卫生院可以改制为乡医院，但是，必须有一家公共卫生院。如果因为没有公共卫生院，乡域卫生工作，包括卫生行政、卫生监督、疫情报告、疾病控制、初级保健、社区卫生服务出问题，当地县级政府要承担责任。如果由于过去思路不明确，把卫生院办成医院，又把医院卖给私人办了，也不必着急。有偿转让，易地盘活么。收回的资本新办公共卫生院，纳入公共财政预算管理。乡卫生院也可以一分为二，组建乡公共卫生队。有人建议乡卫生院一分为二，以县为单位组建乡村公共卫生队，疾病控制队，卫生监督队，妇幼保健队。可以根据需要组建若干小分队派驻各地。乡村公共卫生队和疾病控制中心一样属于公共卫生机构着装行政。医疗人员组建乡医院；乡社区卫生服务站；门诊部所。可以多种形式办医。

　　第四公立平民医院

　　在现有的公立医院中组建公立平民医院。什么是公立平民医院？公立平民医院就是为那些由于经济原因没有参加各种形式医疗保险的居民提供医疗救治的医院。城市流动人口迫切需要平民医院。我国现在人口流动，城市有许多流动人口，他们没有条件参加医疗保险，迫切需要平民医院。平民医院实行计划治疗，化钱省治好病。用药不能挑挑检检的，用去痛片能够退烧，就不用感冒胶囊。我们办平民医院可以实行收支分别核算。结余上缴，合理亏损政府预算解决。人员按照准公务员待遇。

　　第五高科技龙头医院

　　高科技龙头医院，大学教学医院，示范医院。这些医院是政府为了对医疗市场进行宏观调控而设立的。承担技术培训和指导、医疗服务示范作用、收费水平的示范作用。对非政府民营医院盲目追求超额经济利润发挥抑制作用。但是，不影响非政府民营医院获得正常利润。

　　第六社区卫生服务指导中心

　　社区卫生服务是新型医疗服务体系的基础，全面承担预防、治疗、保健、康复和健康教育等基本卫生服务，是社区群众的健康顾问和医疗费用的守门人。在建设新型的医疗服务体系时，大批城市基层医院要实现服务方向的转变，发展为社区卫生服务的指导中心，或简称社区医院。除了卫生行政和卫生监督以外，和乡镇卫生院具有相同的职能，政府继续承担责任。

　　第七中医和民族医

　　中医和民族医疗机构是中华民族优秀文化的结晶。对中华民族的生存和发展发挥了不可磨灭的历史功勋。在世界医疗卫生事业的发展上，中医和民族医是中华民族的宝贵财富。必须继续加以保护和发扬光大。

　　政府退出部分公立医院的根本原因

　　说了上述意见。那么，为什么政府需要退出部分公立医院就不说自明了。归纳起来说，那就是：政府需要大踏步的增加对公共卫生的投入。公共卫生的投入不是需要增加百分之几，而是增加几倍。特别是疾病控制、妇幼保健、农村卫生、合作医疗、城乡贫困人口医疗救助、城乡社区的卫生服务。公立医院占据卫生事业费70％以上的局面是一去不复返了。这个比例应该倒转过来。争取在不长的时间内使公共卫生费用和弱势人口医疗救助费用、合作医疗费用占政府卫生支出的比例上升为70％。

　　政府公立医院补偿政策有所调整

　　所以,政府对公立医院的补偿政策要有所调整。预防为主，重视公共卫生不能停留在口头上。需要落实在预算拨款上。政府财政不是没有钱，问题是怎么用。对公共卫生的补偿严重不足。卫生事业的福利性不是削弱而是要大大加强。区别仅仅在于支付政府福利的途径发生变化了。过去，我们指望政府对医院的拨款能够通过减轻医院的成本负担进而减轻病人的负担。使病人能够间接地接受了政府的医疗福利。但是医疗费用负担不断攀升的现实，人民群众因为看病贵而不来看病的越来越多。如何把政府医疗福利真正落到实处？政府认识到必须通过财政转移支付方法，把经费直接送到弱势人口的病人手中，才能把政府医疗福利真正落到实处。合作医疗和贫困人口医疗救助，平民医院的津贴一定能够成为我国政府卫生支出的主要内容。充分显示我国卫生事业的公益性和福利性。

　　公立医院职能定位

　　所以，公立医院职能定位是：第一，购买和提供公共卫生服务；第二，弱势人口医疗服务费用收减免；第三，技术进步、示范和宏观调控；第四，公务员基本医疗和补充医疗；第五，对执行政府指导价格义务的补偿。第六，社区基本医疗卫生服务

　　二    公立医院两条道路

　　我国公立医院的两条道路。一部分公立医院政府不退出，继续保持公立医院地位。一部分公立医院政府退出，改制为民营医院；第一条道路 继续保持公立地位需要明晰产权。继续保持公立地位的医院同样需要明晰产权，把原始的国有产权分化改造为国有出资人产权和医院法人产权。需要做三件事：第一明晰产权，确定发挥出资人产权作用的机构掌握什么权能；发挥法人产权作用的公立医院掌握什么权能。第二，十六大已经明确，承担国有资产出资人的机构应该是非政府非企业单位。卫生局作为政府组织，不适合担任国有资产出资人职能，如果现在的卫生局希望继续担任国有资产出资人职能，那么，就应该改名为医院管理中心，另外组建承当公共卫生政府职能的机构。这就是行政权和产权分离，通俗地说，就是“管”“办”分离。政府卫生部门“一手难托两家”第三，为了从财政经济上克服卫生局“手心手背都是肉”“一手难托两家”的被动局面，使国有产权出资人职能和政府依法行政的职能分离是十分必要的。承担国有资产出资人作用的医院管理中心应该把公立医院的人财事三权统一、只有这样，才能从机制上使卫生局“立党为公，执政为民”，大公无私地发挥医疗市场公平竞争的裁判员作用。可以承担国有资本出资人的机构如：上海申康投融资公司；苏州市卫生局的公立医院出资人机构；其他出资人机构。受委托承担国有资本出资人责任的机构必须具有独立法人地位。比较理想的是医院信托公司，医院管理公司，医院投融资公司。比较理想的模式是委托经营。国务院办公厅建议设立医院管理中心。

　　美国的公立医院的经验

　　2003年，40％的安全网医院是州政府和地方政府直接经营的，在这种经营模式下，医院接受政府管理，法律上没有独立性；有的成立一个咨询委员会，有的没有成立咨询委员会。越来越多的医院脱离这种经营管理模式，因为自主权少和灵活性差。现在，国家安全网的一些成员医院已经改变经营模式，建立独立的公共实体。2001年这种模式的医院已经占安全网医院的53％，就是这种模式也有不同的组织形式。如：政府实体内独立的管理委员会；医院税收管理区（Hospital Taxing Districts）；医院权力机构（Authorities）；公益公司（Public Benefit Corporations）。

　　美国公立医院独立经营模式有：

　　1，政府实体（Government Entity）内独立的管理委员会；医院或医院管理委员会有权管理医院的日常业务，使它和政府直接管理时相比较有较大的自主权；2，医院税收管理特区（Hospital Taxing Districts）由州政府立法规定在州政府管辖下建立有独立收税权和明确地理边界的区域机构；3，政府派出的医院权力机构（Authorities）由州政府医院权力法令实施；这个权力机构和地方政府平列，是由独立的管理委员会管理的独立实体。它和税收管理特区不同的地方是没有收税权；4，公共利益公司（Public Benefit Corporations）这是一个独立的公共法人实体，它对所在州当地居民提供津贴。

　　需要制定一个法规专门解决卫生系统的特殊需要

　　虽然有些州具备设立这种实体的法律条文，但是，一般情况下需要制定一个法规专门解决卫生系统的特殊需要。其余8％的安全网医院是非营利公司法人。这些医院是免税的，他们和地方政府签订合同完成安全网卫生服务。有时候，地方政府对这些医院的管理委员会保留某种程度的控制权。

　　英国的医院信托公司的经验

　　英国首相撒切尔夫人大刀阔斧改革公立医院体制，卫生局分管公费医疗和社区卫生服务全科医师；把公立医院委托给当地社区成立的“医院信托公司”经营。医院继续保持公立地位。委托人：政府；受托人： “医院信托公司”；受益人：公立医院。

　　我国公立医院“经费靠自己，项目靠国家”

　　财政采取三种方式对公立医院提供资金帮助：政府一次性投资；政府一次性专项拨款；政府替民众向医院购买公共卫生服务；公立医院自收自支，不纳入国库统一核算，不实行收支分别核算，结余不抵拨下年度经费。不实行国库统一核算。有人认为这就是把公立医院推向市场。我们认为，对于那些犹疑不决，顾虑重重，在改革面前迈不开步的同志，推一下也是必要的。有退才有进，这是辩证法。只有政府退出一般公立医院的正常经费拨款，公共卫生机构才能够有充足的正常经费拨款；社区卫生服务、农村卫生院、妇幼保健所、中医民族医、公共卫生专科医院才能有充足的正常经费拨款。政府才有钱大力加强对特困人口的医疗救助；才有钱增加对合作医疗的补助；才能够从根本上改变我国卫生服务筹资的不公平性；才能够从根本上解决看病难看病贵问题。公立医院的补偿要依靠提高公立医院核心竞争力解决，不能靠财政拨款保护落后解决。民营医院一要纳税，二没有政府拨款照样生存的事实，说明对公立医院的正常经费拨款正在保护落后的公立医院。如果把财政拨款制度的改革称为“市场化”，我认为这个“市场化”符合人民利益。

　　公共卫生经费不等于公共卫生机构经费

　　我国医院建设方针是医疗为主，扩大预防。我国的公共卫生绝大部分工作是医院和卫生院完成的。医院和卫生院完成的公共卫生工作大部分是没有收入的，有收入的也大多收不抵支。卫生事业费的公共卫生事业费只是公共卫生机构经费，不等于全国公共卫生经费。大部分公共卫生经费是公立医院支付的，所以，公立医院有权申请公共卫生项目拨款。

　　我国公立医院另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院

　　我国公立医院的另外一条道路是政府退出，改制成为民营医院。有如下出路：财政局退出，国资局进入，可以产权多元化；财政局退出，国有企业和金融机构进入；财政局退出，国内外民营企业进入；财政局退出，医院职工持股，逐步实现管理层控股收购；财政和企业捐助，医院成为非政府非营利单位。

　　原公立医院改制经济模式：医院有限责任公司；医院上市成为股份有限公司；医院成为民营非企业单位；医院股份合作制。我国公立医院也是承担无限责任的独资医院;加拿大有公私合伙的公立医院。加拿大公私合伙是一院两制。政府预算内产权多元化。我国混合所有制医院就是公私合伙的公立医院

　　如何才能实现产权主体多元化

　　总结各地经验，可从八个方面探索：八路进财。第一，发展和吸引非国有产权主体。第二，引进和利用外商外资。第三，培育和发展机构投资者。国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司；第四，支持和鼓励个人投资入股。第五，激励和帮助管理者投资入股，并持有大股。 第六，建立和完善职工持股。第七，改进和推动无形资产作价入股。第八，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。

　　规范有序地进行公有医院改制改造

　　高强部长说:公有医疗机构改制改造,其目的是壮大卫生医疗资源，而不是政府卸包袱。卫生部门要根据区域卫生规划和群众基本医疗需求，确定政府所属医疗机构的规模和数量，为群众提供基本医疗服务，防止和纠正单纯卖掉公有医疗机构的做法。公有医疗机构改制改造必须有组织、有计划、按程序地进行，保证公开、公平、公正，防止国有资产流失，保障职工合法权益。公有医疗机构改制置换出来的资金，由政府有关部门统一安排用于发展卫生医疗事业，不得挪作他用，也不能抵顶正常财政经费拨款。江苏省卫生厅厅长周珉说江苏的多元化办医格局已经初步形成，如何深化城镇公立医疗机构改革成为关键。我们提出，对继续由政府举办的医疗机构，要探索建立出资人制度，可以通过成立卫生国有资产管理机构，管理政府办医疗机构中的现有国有资产及政府的新增投入；政府办医疗机构由聘用院长经营，通过契约明确各自的权利和义务，做到政事分开，权责明确。对政府不再继续举办的医疗机构，要因地制宜，通过适宜的方式进行改制；在改制过程中，要使国有资产的评估、转让规范有序，人员得到妥善安置，国有资产变现资金要全部用于卫生事业。

　　我们认为，医改试点首先要探索一些政策性问题，要明确政府对卫生事业承担的责任；要完善分类管理政策，明确国家对医疗机构的各项优惠政策；要妥善处理人员身份置换的问题；要科学制定医疗服务行业的价格政策；要健全社会保障体系。

　　特好消息传来，2005年7月1日，中央宣传部、中央直属机关工委、中央国家机关工委、教育部、解放军总政治部、中共北京市委联合主办形势报告会。卫生部党组书记、部长高强同志应邀到会并作了《发展医疗卫生事业，为构建社会主义和谐社会做贡献》的专题报告。在报告中高强部长说：公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化。我们认为这个判断比较准确合理。要保护群众改革的积极性，不要任意乱扣市场化的帽子。市场化主要发生在公立医疗机构，而且主要发生在运行机制上。而且其程度有限，有市场化的倾向而不是已经市场化。公立医院在地方政府的正确领导下规范有序的有偿转让不是私有化和市场化。高强部长指出，改革开放以来，虽然我国的经济实力不断增强，但我国人口多、底子薄、人均经济水平低的基本国情并没有改变，政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。据统计，目前我国公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全国医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。

　　高强部长明确要求除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。高强部长的判断是多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难。高强部长认为社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。高强部长关于卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难的新提法十分正确，应该进行思想开发。

　　高强要求深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务。他指出，近年来，城市医疗服务体制改革取得了一定的进展，但从整体上看，成效不够明显，存在不少突出矛盾和问题。主要是：公立医院运行机制存在问题，公益性质淡化；社会资源进入医疗服务领域不畅，发展不快；医疗服务监管薄弱，社区卫生服务发展缓慢，群众看病难、看病贵的问题仍很突出。

　　高强转述温家宝总理最近批示：要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化城市医疗服务体制改革的一项重要任务。为城市医疗服务体制改革指明了方向。

　　高强认为世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。

　　高强部长明确表态，这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。中国的医疗服务体制改革必须走适合中国国情的道路。这是中国政府对世界卫生组织和发展研究所合作研究课题报告建议的回答。

　　高强报告最精辟的分析是指出，目前我国的医疗服务机构的90%以上为公立医疗机构，如此庞大的公立医院规模与经济发展水平和财政承受能力存在很大矛盾。“手中无把米，叫鸡都不来”。由于财政投入很少，使相当多的公立医疗机构仅保留“公立”的外壳，内部运行机制却出现了市场化的倾向。这是图虚名而不求实效。今后改革的基本思路是，由政府制订统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，一是数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求，不能“卖光”、“改净”；二是运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。中国政府对我国公立医院改制改造方向的设计思想终于亮相。

　　2004年以来，卫生部多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，会同有关部门制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。  高强宣布，目前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，初步确定了试点城市，争取早日启动，确保试点成功。让我们表示热烈欢迎。各位读者注意，《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，已经拟定完了。试点城市已经初步确定。进军号已经吹响。