第三部分 公立医院产权制度实现形式多样化

　　讨论两件事情：一，政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；二，公立医院实行法人治理结构。

　　第一件事情  建立公立医院出资人制度

　　国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。 所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。

　　一为什么提出建立出资人制度？

　　为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。

　　二公立医院出资人的管理模式

　　国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心。但是医院管理中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源配置。组织架构采用理事会，实行理事会领导下的中心主任负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。政府通过理事会，对公司的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。医院管理中心的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。一旦塑造了公立医院的出资人代表，建立了医院管理中心，必然要求行使其权益。要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。

　　三需要解决的几个问题

　　（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。 （二）国有资产出资人到位的前提条件是政企必须真正分开。 （三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。 （四） 法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政企没有真正分开，医院不可能真正拥有法人所有权。目前我国改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。 （五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。 （六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

　　第二件事情公立医院现代法人治理结构

　　法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是国有医院面临的迫切问题。国有医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。

　　一公立医院建立法人治理结构的迫切性

　　在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。更为可怕的是，中国即将履行对世贸组织的承诺，放开医疗服务市场，如果现在不解决产权问题，到那个时候医疗市场将会乱得一塌糊涂。医院陷入失控状态

　　看一看到底谁在管医院。

　　财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；人事部门负责编制。这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。产权制度改革，绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指国有医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种国有医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

　　二进行法人治理结构改革研讨

　　国务院办公厅关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。据健康报报道，院长书记、党委、纪委、工会这些目前在公立医院中常见的机构和职务名称，会不会被“董事会、监事会、股东大会”这些现代机构名词所替代？目前正在进行的一项调查显示，多数公立医院管理者认同法人治理结构，建立现代医院管理制度需要深入研究。 这项研究是《公立医疗机构改制》课题中的一个项目，该课题是卫生部委托中华医院管理学会、卫生部医院管理研究所、北京华卫律师事务所共同承办的。课题组目前向全国300多家各级各类医院管理者发出调查问卷。调查显示，82.69%的调查对象表明目前医院采取的是院长负责制和职工代表大会相结合的管理体制，设有股东会、董事会、监事会的只占1.92%。有59.6%的管理者认为我国公立医疗机构管理体制改革的目标，应当以所有权和经营权分离为核心，并建立起具备股东会、董事会、监事会和院长等机构的现代法人治理结构。另有36.14%的管理者认为，应当继续完善院长负责制，给院长充分的经营自主权。还有部分管理者认为，应当推进以产权制度改革为核心的体制改革。

　　三医院法人治理结构的概念

　　医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。 第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

　　从激励机制的角度来看，

　　医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(即"广大股民")的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

　　从管理能力的角度来看，

　　医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。

　　从管理活动的实践来看，

　　大多数医院的失败是一个漫长的衰亡过程。可以说大多数医院的垮台都是拖跨的。在漫长的下坡路上，发生变化的往往并不是管理人员的激励机制，而是主管院长的认知模型。这种由于认识问题，由于认知模型刚性化所造成的决策错误，并不是利益机制的调整所能解决的。

　　四法人治理结构基本理论

　　（一）两权分离基础上的委托代理制

　　两权分离基础上的委托代理制是现代法人制度的核心内容之一。主要表现这样几个层面：终极所有权与出资人产权的分离;

　　终极所有权与出资人产权的分离

　　股东（财产所有权与经营权）通过集合体（股东大会）的形式委托给医院（法人）董事会（股东大会的常设权力机构，董事长为法人代表），从而使董事会拥有了出资人所有权与法人财产所有权。通过这层委托，实现了股东财产终极所有权与医院出资人产权的分离；

　　出资人所有权与法人所有权分离

　　此时在医院内部，出资人财产所有权与法人财产所有权并未分离，即董事会同时拥有着出资人财产所有权与法人财产所有权。为了在医院内部塑造一种监督约束机制，实现决策的高效率性，董事会又将法人财产权进一步委托给经营者（院长即委托代理契约的受托方），从而在医院内部实现了出资人财产所有权与法人财产所有权的分离，董事会掌握着出资人财产所有权，经营者则取得了法人财产所有权，由此便在医院内部形成了董事会的决策督导权与日常经营管理与实际执行权彼此制衡分立的格局与机制。

　　形成逐级、逐层的委托代理关系

　　院长为了实现受托责任目标，进一步将所拥有的法人产权委托给医务总监、财务总监、总务总监等亚层次经营者，随即通过逐级逐层委托，直至最终的员工个人。由此便在股东（通过股东大会）、医院董事会、经营者、亚层次经营者直至员工个人之间形成逐级、逐层的委托代理关系以及彼此对应的决策监督机制。不同层级委托代理的内容与彼此间的关系有着本质的差异。

　　（二）医院治理的基本点

　　最大限度地实现医院价值或股东资本保值增值目标是医院治理的目标。然而这一目标能否达成，首先取决于能否确立市场的竞争优势，脱离了对市场竞争优势的充分依托，医院价值或股东财富目标最大化也就失去了源泉。而市场竞争优势的确立，有赖于医院内部资源配置的高效率性。要使内部资源配置实现高效率性，关键在于能否激发人力资源的积极性、创造性与责任感。而人力资源的积极性、创造性与责任感显然离不开以利益为中心的激励机制以及相对称的权力保障与责任制约。可见，医院治理的基本点就是围绕着利益中心所进行的权责利安排。三者间关系安排处理得当，就有利于激发人力资源的积极性、创造性与责任感，从而推动其他各项经济资源配置与使用的高效率性，从而为市场竞争优势的的确立奠定强大的效率与竞争能力基础，最终凭借竞争优势实现医院价值与股东财产最大化目标。

　　个人价值最大化目标的追求

　　这里必须强调的是，趋利性是人的本质，亦即人力资源的积极性、创造性与责任感源自于实现个人价值最大化目标的追求。因此，要将人力资源这种源于个人价值最大化所生成的积极性、创造性与责任感诱导到医院整体的发展轨道上来，使之聚合为医院的积极性、创造性与责任感，必须要求医院的利益目标与人力资源的个人利益目标互动耦合，协调一致。

　　（三）医院治理结构的定义

　　通过上述分析可以看出，所谓医院治理结构，就是指一组联结并规范医院资本所有者（股东及股东大会）、董事会（股东大会的常设权力机构）、经营者（委托代理契约的受托方）、亚层次的经营者、员工以及其他利益相关者（债权人、顾客、供应商、政府或社会）彼此间权、责、利关系的制度安排,包括产权制度、决策与督导机制、激励制度、组织结构、董事问责制度等基本内容。

　　五中国医院需要什么样的法人治理结构

　　法人治理结构一词来自国外，本质上是一种现代组织管理制度，是一种科学的管理模式，是世界上普遍实行的管理方式。我国正在进行以建立现代医院制度为目标的公立医院管理体制改革，如何才能把相关方面的关系调整到最佳，以期建立与社会主义市场经济相适应的、科学的医院治理结构，实现医院的制度创新，对于我们深化公立医院管理体制改革，促进公立医院摆脱困境，具有重大的意义。

　　（一）有效管理国有资产与解决政府过度干预

　　我国公立医院正处在管理体制转轨的重要时期，从传统的政府行政管理向现代医院法人治理结构过渡中，一些矛盾和问题相当突出。为了要寻找社会主义公有制和市场经济相适应的有效途径，其中最重要的方式就是对公立医院进行制度创新，要将公立医院通过治理结构的改革成为经营性的市场主体，构筑我国医疗市场的微观基础。

　　公立医院体制不规范问题普遍存在

　　但由于观念的、文化的、体制的以及既得利益的多方面的因素的制约，公立医院体制改革不规范的问题普遍存在。如何既能有效地保护国家作为出资人的合法权利，防止国有资产的流失，又能避免政府按计划经济时代的管理方式对公立医院进行过多的行政干预，使公立医院真正成为市场经济中的独立竞争主体，已成为一个亟需解决的问题。 规范的医院法人治理结构是以医院法人权益和出资人权益最优化为目标的，是医院法人、院长与员工在相互独立、权责明确的情况下，相互制约、相互配合，对医院出资人财产和法人财产进行有效使用和管理的组织机制和运行机制。股东大会、董事会、监事会和管理层是这套机制中不同利益群体的代表，有着相对独立的权利与职责。而对于宣布告别计划经济的公立医院出资人的政府来说，如何正确行使市场经济的公立医院出资人的权利，就变得十分重要。公立医院走向市场，实行医院管理体制的改革，一个重要的必要条件是管办分离政事分开。现在的主要问题是，管办不分离，政事分不开阻碍着医院走向市场的进程；政府既是市场经济的裁判员，又代表国家行使出资人职能；在公立医院内有员工和管理层，但是出资人缺位，不到位。凡是需要医院董事会做决策的事都由政府八部委分兵把口行使职能，整个政府就成了公立医院的董事会，公立医院不能成为独立的法人实体，而与政府处于一种“联体”状态，并由此产生了诸多弊病；既使公立医院不能成为独立的法人实体，也使本应行使市场经济的裁判员作用的政府卫生部门陷入了对公立医院要承担无限责任的尴尬境地；既使政府卫生部门像一个总院长一样去决定公立医院的大事，也使得公立医院按政府要求，设立与政府部门对口的机构，自办小政府，使政府和医院的职能在错位的状态下都低效运行；既使得政府这个受托担任国有资产出资人代表，因政府和医院职权边界不清，时而将出资人所有权实际交给医院管理层，时而又将医院法人产权收回政府，多次反复造成国有资产流失，国有资本的老本吃光。因此，从某种意义上讲，公立医院的管理体制改革也是政府卫生部门自己的改革。在形成规范的医院治理结构这一重大改革中，在一定程度上政府卫生部门起着关键的主导地位。政府卫生部门该下放的没下放，该管的事情没到位，己成为医院治理结构不能有效动作的重要原因，政事分开是建立科学的医院治理结构的重要内容。 要彻底改变政事不分的现象，应当将建立医院治理结构同资产重组和国有资产结构的战略性调整结合起来。在资产重组过程中，不能认为公立医院的所有制实现形式只有政府预算内独资经营一种形式。总结各地经验，可从八个方面探索公立医院的所有制实现形式：

　　八路进财

　　第一，发展和吸引非国有产权主体。英联邦国家举办公私合伙的公立医院，称为准公立医院；在公私合伙的公立医院中政府出资人承担无限责任；私人出资人承担有限责任。例如北京中美华医投资公司和北京凤凰医院集团。第二，利用公益事业捐赠法引进和利用外商外资。第三，培育和发展国有资本控股的机构投资者向公立医院投资。如国有资本控股的投资公司;信托公司;人寿医疗保险公司都可以投资办公立医院；例如上海华源公司。第四，公有产权之间互相参股入股，交叉持股。例如沈阳东方医院集团。例如上海国资委和上海卫生国资公司互相参股入股，交叉持股。河南新乡国资委和中国华源集团国有资本互相参股入股，交叉持股举办公立医院，结论：公立医院继续保持政府预算内核算单位不是公立医院的所有制的惟一实现形式。公立医院公有制实现形式完全可以也必须多样化。因为保持政府预算内体制会使公立医院尽量维持计划化体制敞开了方便之门，也为政府卫生部门干预公立医院提供了依据。

　　公立医院可以改制为混合所有制

　　国务院办公厅文件指出，试点城市政府卫生部门按照区域医疗机构设置规划确定的目标，有组织、有计划、按程序地对现有部分公立医疗机构进行改制，可以改制成为混合所有制，也可整体出让，改制成为民营医疗机构。文件说明，混合所有制不是民营医院，仍然可以保持公立医院身份。准公立医院。所以，国务院办公厅建议试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。建议探索建立现代医疗机构管理制度。建立决策权、执行权分立，各负其责、协调运转、有效制衡的法人治理结构。政府所属医疗机构必须端正经营方向，维护群众利益，规范服务方式和行为，加强学科建设和人才培养。在保障医疗机构社会公益性质的前提下，扩大管理者的权力和责任。实践证明，国有股多元化持股的公立医院有利于克服体制弊端，在转换经营机制上有很多优越性，有利于实现政事分开，有利于出资人职能到位，有利于资产重组和多渠道融资，有利于医院法人治理结构的规范运行。

　　（二）养高素质的职业院长与解决“内部人控制”问题

　　市场经济条件下真正意义的竞争己开始出现，人才资源尤其职业院长的稀缺，这已成为中国公立医院不能很好地跻身世界主流的重要原因，也是许多公立医院不能尽快摆脱困境的主要原因之一。在过去的岁月中，也曾偶尔出现几个算得上是真正的职业院长，然而，多数人都出局了，有的升迁成了“医而优则仕”，有的则失败了，出走了，甚至犯罪了，出现了一些曾经辉煌的经营者的临退休时捞一把而犯罪的“ 59岁现象”。如何才能培养中国优秀的医院职业院长群体，已成为当务之急。 要培养中国的优秀的职业院长群体，必须首先建立健全医院治理结构。我们认为，不承认医院院长的人才资本，即职业院长工资外的剩余索取权，不建设适合医院职业院长成长的生存环境，就不可能建立一支过硬的职业院长队伍，“59岁现象”也就难以避免。职业院长不仅指目前的院长副院长岗位，而指今后出现的医院理事长和院长岗位。加快暂行条例和指导意见的出台

　　“内部人控制问题”

　　但这只是问题的一个方面，与此同时并存的是“内部人控制问题”。“内部人控制问题”这个概念是由国外导入我国的。所谓“内部人控制”就是指，在现代市场经济中，由于现代医院制度是建立在医院管理层对法人财产的委托代理经营的基础上的，使出资人所有权与法人财产的控制权产生了分离，而拥有控制权的医院管理层即“内部人”，有可能凭借自己手中对财产的控制权寻求自身利益的最大化，而忽视甚至损害出资人的利益。这种“内部人控制”现象，在国外有，在我国，也同样是个不容忽视的问题。在公立医院里，由于医疗专业的垄断地位，这个问题尤其突出。它从医院实行承包责任制时代的“短期行为”进一步放权让利和实行所有权与经营权相分离的管理体制改革中，由于医院内国有资产出资人的缺位，“内部人控制”问题更加凸现了。

　　“59岁现象”，还有红包和回扣现象

　　不仅有“59岁现象”，还有红包和回扣现象。我们要认真吸取教训，为医院管理层的成长创造条件，大力培养高素质的医院院长；又要对“内部人控制”问题高度警觉，防止因医院内出资人缺位而出现侵犯国有资产出资人利益，特别是国有资产出资人特别关心的病人利益。这两个问题，实际上是同一矛盾的两个方面，应该辩证地看待它们，并找出好的方案，形成科学的公立医院领导体制和组织制度，从而达到既保护医院经营者的合法权益，又能防止经营者滥用职权，损害国有资产出资人利益的目的。

　　“花钱合法、拿钱犯法”

　　关键之所在，仍然是建立和完善规范的医院法人治理结构。公立医院经营者作为控制法人产权的风险决策者，理应风险与利益同在，理应享有特殊的人才资本产权，拥有相应的剩余索取权。否则，在“花钱合法、拿钱犯法”的前提下，一些经营者就可能利用手中对财产的控制权，刺激各种体现剩余索取权的消费，以及出现经营行为短期化、侵占国有资产等现象。

　　国有资产出资人代表必须真正到位

　　特别是，在治理结构的建设上，国有资产出资人代表必须真正到位。医院社会效益和经济效益最终的承受者是国家。国有资本的出资人是促使医院争取提高社会效益和经济效益的主要动力，是医院避免风险的掌舵人，其职能必须到位，但其职能到位绝不是计划经济时代的大包大揽。为此，要尽量避免医院董事长和院长由一人兼任的情况，他们分别代表的是出资人和法人两个不同的层次，其各自的职能不容混淆：要尽量避免政府授权的出资人机构在委派董事的同时，也委派院长甚至副院长；要尽量避免董事会成员与担任院长、副院长的人员重合，要让法人治理结构中不尽相同的利益主体相互制衡；要努力形成集体决策、个人负责的董事会议事规则，以保证出资人的权利；要避免政府授权的出资人机构对董事会依法决策的决议的再审批，政府授权的出资人机构的工作重点应是选择好称职的董事、董事长并切实监管。

　　（三）制订和实施公立医院法与完善和发展医院治理结构问题

　　要建立规范的公司治理结构，有待于制订和实施公立医院法，有待于包括政府在内的股东、董事、监事、经理层等各个方面的努力，并在实践中加以完善。首先，公立医院的法人治理结构必须真正纳入到法律框架内，严格依照公立医院法的要求规范运作，认真纠正那些违犯公立医院法的做法，这是保障医疗市场公平竞争和医院相关各利益主体权益的一个最基本和最重要的问题，也是建立科学的医院治理结构中最难的事；加快暂行条例和指导意见的出台。另一方面，现实中正在进行的公立医院管理体制改革，又不能等待制订和实施公立医院法。这就要求充分借鉴国际通行的做法，加快暂行条例和指导意见的出台。而对于公司国有资产的管理，则需要有《国有资产管理法规》来进行规范。 与此同时，立法也必须尽快跟上：要完善董事会的组成和董事的行为规则，包括健全董事会的组成规则、完善董事会的产生规则、推动董事会运营的合理化，尤其是要强化董事会的监督职能等。三是监事会的监督必须到位，这包括加强监事会的组织、充实监事会的职权，切实发挥监事会的作用。