二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　合作目的

　　打破卫生部门公立医院垄断：迫使公立医院走改制改造道路，营造中国医疗市场宽松竞争局面，摆脱医疗市场看病难看病贵困境，建立医患和谐关系。以资本和基金投入帮助公立医院改制改造：办名副其实的公立医院承担基本医疗服务；办名副其实的公益性医院承担医疗保险服务；办名副其实的营利性医院承担特需医疗服务。帮助公立医院明晰产权使治理结构现代化。帮助政府“管办分离”完成行政管理体制改革。

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　模式

　　有限责任公司制医疗集团：如金陵药业；华源生命；大庆医疗；无限责任中心制医疗集团：      如无锡市医疗中心；上海市医疗中心；公立医院为中心的医疗集团：如鼓楼医院集团；华山医院医疗集团；外资有限责任公司为中心的医疗集团：和睦家医院

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　资本运作技巧

　　兼并收购技巧：华源集团；凤凰集团。委托经营技巧：鼓楼医院集团。融资租赁技巧：浙江租赁公司。管理层收购技巧：中美华医集团。战略投资人技巧：中美华医集团。特许权连锁经营技巧：同仁医院集团。公益性基金捐赠技巧：邵逸夫医院。公益性基金投资技巧：台朔集团长庚模式。

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　推动力量之一

　　私立民营医疗机构。可惜力量单薄，素质较差；国资委及其所属部分大型上市公司和企业医院公司；我国东北地区卫生资源的三分之一在企业医院；大型上市国有公司力量雄厚，如金陵药业、华源集团和天津泰达开发区；企业医院公司如燕山石化医院集团；大庆医院集团；部分地方政府及其卫生部门，如江苏省政府、宿迁市政府、新乡市政府；上海市卫生局和无锡市卫生局。卫生部的积极性有待提高。

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　推动力之二

　　海外金融公司和基金会；外资银行；海外华侨华裔资本；海外医院投资和管理公司；海外医院；

　　阻力

　　我国卫生部门希望卫生行政部门对公立医院继续保持“既管又办”局面的那些人；我国卫生部门公立医院希望保持公立医院垄断地位的一些人；我国卫生部门职工中担心吃不上大锅饭的那些人；我国财政部门舍不得把公立医院公益性国有资产转为经营性国有资产的那些人。

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　经营性国有资本完全可以办公益性医院

　　经营性国有资本完全可以办公益性医院，大庆医院集团就是一例；金陵药业和华源集团跟上。民营资本也完全可以办公益性医院，燕山石化医院和天津泰达医院就是例子；台朔集团是营利性企业，他办的长庚医院是公益性医院。公益性国有资产转为经营性国有资产如果归口国资委完全可以办非政府公益性医院。据说上海医院管理中心所属公立医院的资产归口上海国资委。

　　二十七  公私合作和中外合作办医前景展望：

　　寄希望于：

　　国资委系统特别是上市公司；如上海市国资委；华源生命集团；金陵药业集团；三九集团。

　　外资银行和基金组织

　　以战略投资人身份支持中国高水平医师集团实现管理层收购；境外上市融资发展。

　　中国特色社会主义

　　医疗卫生改革发展的康庄大道

　　二十七 吸引社会资本进入医疗市场的运作方法

　　高强最近多次指出，要发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。高强归纳指出，社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是卫生部门思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难。本文讨论卫生部门如何解放思想吸引社会资本以及社会资本如何克服困难进入医疗市场的问题。

　　社会资本千载难逢低成本扩张机会

　　目前我国社会资本低成本向医疗市场扩张的机会难得。国有企业剥离企业医院；部分公立医院改制；政府鼓励社会资本进入医疗市场;政府要打破公立医院垄断;政府职能转变管办分离;公立医院职能重新定位。政府这些重大政策导向在热烈招呼社会资本向医疗市场进军。处于休克状态的国有医院，有形资产流失，无形资产不起作用，成为社会资本低成本扩张的对象。

　　社会资本进军医疗市场必须了解我国政府城市医疗服务体系建设思路

　　政府对城市医疗服务体系建设有下列基本思路。社会资本进军医疗市场必须了解我国政府城市医疗服务体系建设的下列思路：1，发展社区卫生服务改变倒三角病人流向；2 发展平民医院引导公立医院走向；3 控制高层医院建设规模和控制成本预算；4 打破公立医院垄断加强对公立医院的监管；5 政府职能转变对公立医院管办分离；6 鼓励民营社会资本投入医疗市场

　　公立医院面临选择

　　1 如何留住人才。今后政府要加强公立医院成本控制和预算控制，医院职工工资总额成为成本控制的重点。如果不采取有效激励措施，高水平医疗骨干流失不可避免。

　　2 如何处置多余人力。公立医院人浮于事，高水平优秀人才留不住；低水平人力资源消化不了；成本控制难；如果低水平人力资源能够消化，高水平人才资本能够留住，医院就能够控制成本，就能够克服赔本经营问题。

　　3 如何扩大业务。扩大业务才能增加收入，同时，扩大业务一会增加病人负担，二会脱离政府区域卫生规划目标。

　　公立医院面临选择

　　4 政府区域规划目标和医院发展目标。政府区域卫生规划目标是当地居民的健康和卫生服务；医院的发展目标是自身经济利益。和各地消费者的需要。

　　4 公立医院对外投资办产业。公立医院财务制度允许医院对外投资；但是，地方财政不允许大量对外投资。

　　5 吸引社会资本合作。认识问题和公共财政制度使得公立医院吸引社会资本难。

　　公立医院优势和困难

　　优势：医疗市场；技术人才；土地和资产；政府支持；有利的竞争地位。

　　公立医院困难：政策法规；职工身份；管理层；学术权威；意识形态；部门利益。

　　民营资本的态度

　　进入动机  高姿态：参与国有医院剥离改制做贡献；推广先进管理先进技术做贡献；帮助家乡发展公益事业尽义务；民营资本进入医疗市场的身份：推广先进医院管理模式；引进国际先进医疗技术；甘居配角做战略投资人；营造医院发展周边环境。

　　二十八 并购医院的技巧

　　控股夺权模式：北京健宫医院控股收购建工医院建立董事会，另外选择院长。原有医院院长靠边站。聘请能人担任医院院长，实行现代医院制度，采用现代医院管理技术。受到政府、建工集团、医务人员和病人的欢迎。

　　二十八 并购医院的技巧

　　控股放权模式：浙江台州农民企业家对家乡公益事业做贡献，做董事，不理事，依靠专家办院；请上海市瑞金医院集团帮忙。保定市公立琢州市人民医院股份制改造。房地产公司老总出资本控股任董事长，请北大医院出技术参股任院长，政府卫生局出管理股任副董事长。老总放权坐收红利。

　　二十八 并购医院的技巧

　　委托经营模式：中美华医集团通过委托经营方式对许多国有企业医院实行国有民营改造。在四个不变的前提下，所有权和经营权分离。经过多年合作，集团和医院管理层沟通合作进行职工持股和管理层收购。

　　中美集团保持战略投资人姿态。逐步实现股份制改造。

　　二十八 并购医院的技巧

　　另一委托经营模式

　　国有医院可以委托民营资本经营；民营资本也可以委托公立医院经营。江苏上市公司金陵药业收购宿城市人民医院后委托南京市公立鼓楼医院负责经营；鼓楼医院成立医院管理公司接受金陵药业委托，负责经营原宿城市人民医院。

　　二十八 并购医院的技巧

　　搭台唱戏模式

　　南京上海的长江医疗集团收购小型国有企业卫生所，进行投资修缮，添置设备，聘请离退休医师和江湖郎中出门诊，提供简易住院条件。公立医院出租科室是不可以的，但是，民营医院搭台请名医出马唱戏是可以 的。

　　二十八 并购医院的技巧

　　高层次搭台唱戏模式

　　请名医可以，请名院当然也是可以的。河北琢州市人民医院请北大医院、浙江台州请上海瑞金医院、金陵药业请鼓楼医院、南京和昆明的企业家请北京同仁医院，都是高层次搭台唱戏模式。

　　融资租赁兼唱戏搭台模式

　　福建人做医疗设备融资租赁生意无孔不入，受到医院欢迎。融资租赁公司也采取租赁方式与医院合作经营科室。

　　二十八 并购医院的技巧

　　欧美各国搭台唱戏模式十分普遍

　　医院和医师之间合作不是采取老板和打工仔的关系；采取的就是戏院和演员剧团相互通过经济合同关系合作搭台唱戏模式。搭台唱戏模式可以克服公立医院经营机制营利化；可以克服民营社会资本进入公立医院的困难。

　　二十八 并购医院的技巧

　　管理层收购模式

　　中美集团采取股权抵押方式帮助国企医院管理层收购医院国有资本。条件是委托中美集团经营医院。利润分红采取股息形式经过管理层以归还贷款本金和利息的方式支付给中美集团。

　　二十九 公立医院办营利性医院

　　海华山医院模式：公立医院办营利性卫生产业公司；营利性卫生产业公司吸收社会资本办营利性医院。

　　同仁医院模式 ：公立医院品牌无形资产注册营利性卫生产业公司以商标无形资产控股收购兼并。

　　营利性医院投资收购非营利医院

　　京凤凰公司控股收购燕山石化医院，非营利运行。上海华源公司收购兼并新乡五家公立医院，四个不变，非营利经营。北京大学和协和医科大学在政府零投资下依靠动员社会资本分别办奥运园区两家大型非营利医院。上述三大资本运营现场，大家期待他们的好消息。中国政府法律和规制面临检验。台朔集团也是营利企业。台朔集团也是营利性企业。它能够办长庚医院，长庚医院可以非营利运行，为什么我们就不能非营利运行？

　　营利性医院投资收购非营利医院

　　我们曾经请教过长庚医院庄逸洲主任。他回答我们的问题，长庚医院要用朔料制品；需要医疗器械；需要办公用品；需要计算机耗材；长庚医院可以在人力资源上支援台朔集团。长庚医院拥有大量自由现金流，不能分红可以对外对内投资。

　　法律是上升为法律的统治阶级意志

　　法律是上升为法律的统治阶级意志。中国的统治阶级下决心改革；维护计划经济的法律迟早会被淘汰。去年管理层收购问题的郎旋风和医改问题的葛延风把许多问题尖锐的提到中央领导面前。这些问题的解决办法就会出现。大家要有信心。从来是改革选择规制，而不是规制选择改革。

　　三十 公立医院多渠道投融资道路

　　为了使我国医院改制改造任务能够前进，我们需要深入研究医院的投融资法律环境和财务制度和会计制度的环境。

　　公立医院能不能开展资本运营?

　　医院能不能开展资本运营，能够在什么程度上开展资本运营，需要对医院进行经营体制的经济研究和法制研究才能科学的加以判断。为什么我国医院客观上存在资本严重短缺的局面，迫切需要多方集资，但是却很难开展资本运营？为什么外资和内资都认识到医疗市场充满投资机会，但是却很难大踏步的向医疗资本市场迈进？对医院资本的需求和对医院资本的提供很难相聚一起，有什么障碍？为什么有这些障碍？如何克服这些障碍？从根本上认识，就是我们尚未建立适应市场经济的现代医院制度。

　　现在迫切需要解决的问题

　　第一是政府如何替非营利医院开辟投融资渠道的问题。发达的市场经济国家非营利医院的投融资渠道是畅通的。从事工商业的公司为了合理避税，可以合法的在纳税前提留公益性基金。这些公益性基金只能用于发展公益性事业。一旦投入公益性事业，这些基金就不能收回。我国税法是否支持“非营利”事业发展。

　　现在迫切需要解决的问题

　　第二是在借鉴国外经验的同时，是否需要考虑到政策在实际操作中可能出现的问题和不相适应的地方，另外设计和定义一个医院管理框架。既有公司融资分红的优点，以利于多渠道融资，又享有非营利单位免税优惠。免税主要是免营业税，以利按照区域卫生规划，扩大基本医疗业务。

　　现在迫切需要解决的问题

　　第三是税收优惠和法律规制。非营利医院和公立医院一样可以得到税收优惠。为了生存，非营利医院是否可以采取某种制度框架，适度开展某些营利性业务？如何划定政策界限？

　　营造非营利医院投融资环境

　　非营利医院可以采取以下途径来多渠道多形式筹集发展卫生事业的资金。

　　1，把股份合作制办成以按劳分配为主的合作制；

　　2，医院和医疗服务消费者之间建立合作关系，剥离不分离，比如成立医疗消费合作社的会员制；企业可以成为团体会员，职工可以成为个人会员，会员应该缴纳会费，享受某种形式的优惠。

　　3，公立医院对外投资组建子公司成为公司出资人之一或持大股，如上海市华山医院集团。

　　营造非营利医院投融资环境

　　营造非营利医院投融资环境

　　4，政府委托投融资公司承担公立医院出资人职责；如上海市申康投融资公司。公立医院性质不变仍然是公立医院；投融资公司是企业单位，可以吸收社会资本；投融资公司和公立医院的关系是委托经营的关系。按照信托原则，政府是委托人，投融资公司是受托人，公立医院是受益人。

　　5，也可以由民营医院管理公司承担公立医院托管职责，比如北京中美华医投资公司托管了许多国有企业三级医院，所有权经营权分离。公立医院也可以接受委托管理民办医院。

　　6，公立医院吸收融资租赁；

　　营造非营利医院投融资环境

　　7，完善我国企业捐赠法规。使我国企业家也能够如同市场经济国家和地区的法规允许下形成公益性基金，采取捐赠方式建设公益性非营利医院。如台湾的台朔集团王永庆建立的长庚医院。

　　公立医院投资兴办营利性子公司

　　公立医院和非营利医院是否可以投资兴办营利性子公司，营利性子公司的股息红利按章纳税？我们认为我国政策法规允许公立医院按照合法程序，对外投资建立独立法人公司。

　　我国医院财务制度规定

　　我国医院财务制度第九章 对外投资管理第三十八条规定：对外投资是指医院以货币资金、实物、无形资产等向其他单位或院办独立核算企、事业单位的投资和购买国家债券。对外投资按照投资回收期的长短分为长期投资和短期投资。投资回收期一年以上的为长期投资，不足一年的为短期投资。第三十九条规定：对外投资必须经过充分的可行性论证，报经财政部门和卫生主管部门或主办单位批准。

　　我国医院财务制度规定

　　第四十条 医院以实物、无形资产对外投资的，应按照国家有关规定进行资产评估，评估确认的价值与账面净值的差额，计入事业基金。医院认购的国家债券，按实际支付的金额作价。第四十一条 投资取得的收益，计入其他收入。收回的对外投资与投资账户账面价值的差额，冲减其他收入。新公布的医院财务制度，为医院多渠道融资开辟道路，与此同时保持医院的公立医院地位。公立医院控股投资建立的子公司能够服务于医院的发展战略，同时，不影响医院的公立性质。

　　允许公立医院对外投资的政策依据

　　刘莉等进一步论证非营利医院投融资的政策依据：1、财政部、国家计委、卫生部《关于卫生事业补助政策的意见》提出，有条件的医疗卫生机构可以通过银行贷款、国外政府贷款和单位自筹等多种形式筹措资金，用于医疗卫生机构的发展建设。2、政府举办的非营利性医疗机构的资产为国有资产。原国家国有资产管理局1995年颁发的《事业单位非经营性资产转经营性资产管理实施方法》中规定，在保证完成本单位正常工作的前提下，可以用非经营性资产转作经营性资产，进行投资、入股、合资、合作、联营；开办具有企业法人资格的经济实体；可以用非经营性资产对外出借、出租。 3、财政部、国家税务总局《关于医疗卫生机构有关税收政策的通知》中规定，对非营利性医疗机构从事非医疗服务取得的收入，如租赁收入、财产转让收入、培训收入、对外投资收入直接用于改善医疗卫生服务条件的部分，可抵扣应纳税所得额。

　　允许公立医院对外投资的政策依据

　　非营利性和营利性机构的根本区别

　　非营利并不等于不营利，非营利性机构和营利性机构的根本区别在于：非营利性机构在开展活动时的合法收入，必须全部用于该组织有关章程所规定的业务活动，不得在会员中进行分配；组织在补注销后的剩余资产，不得转移或私分。国际上现在都肯定或鼓励非营利性机构进行营利性的活动。只是对投资资金的来源、投向、投资收益等都有严格的规定

　　五十 医院融资租赁

　　医院融资租赁是医院和设备投资公司之间的交易，是医院资本运营的初级形式。按照医院的选择，投资公司从设备供应商那里购买设备，租借给医院使用，并按照约定向医院收取租金。在租赁期结束后，设备按照优惠价格转让给医院。除融资租赁外，也可以采取售后回租等形式。

　　五十 医院融资租赁

　　医院通过短期信贷购买了设备，然后把设备所有权转让给投资公司。收回的资金归还银行贷款。但是，投资公司购买的设备仍然租给医院使用。下面的运作就和融资租赁采取相同的方式进行。 回租业务有利医院将尚有一定市场价值的  存量资产盘活，能够在不影响原设备  使用的前提下，获得一定量的流动资金。目前医疗界常见的是融资租赁。

　　五十 医院融资租赁

　　融资租赁时，医院选定设备和设备商，由租赁公司出钱购进设备后提供给医院使用。医院在约定的租赁期内支付全部资金（本金和利息），每期支付租金的时间间隔和数额可以由双方协商而定。医院偿还完全部资金后，租赁公司以合适的转让价格将设备所有权转让给医院。

　　五十 医院融资租赁

　　上海东方外科肝胆医院

　　上海东方外科肝胆医院就通过融资租赁引进了当前最先进的肿瘤放射治疗设备，不仅留住了本院需放疗的  病人，同时还能接收外院需放疗的病人，一年多为医院增加医疗收人1000万元，住院收入1500万元。在租赁设备之前，该医院有80%的肝肿瘤病人．均以手术和化疗为主，由于学术上的争论和项目建设上的风险，一直没有放射治疗手段，需进行放射治疗的肿瘤病人全部外转至长海医院或其它医院，估计每年流失医疗收入2000万元。

　　五十 医院融资租赁

　　实践证明，对于一些希望快速成长及发展的三级、二级医院来说，以现代租赁方式引进大型设备不但不受医院自身资金实力、工程投资等因素的影响，操作手续灵活简便，而且还可以绕过一些政策和审批手续，完善医院购买和添置大型设备的组合配套和多选方案，为临床新技术的应用推广一创造了巨大的经济效益和社会效益。

　　委托经营和融资租赁相结合

　　上海市申康投融资公司处理受委托的公立医院的经济关系；瑞金医院集团的构建框架 ；中美华医同济医疗投资公司处理所托管的公立医院的经济关系；上海复旦医院管理有限公司处理和上海曲阳医院的经济关系；南京鼓楼医院集团和改制后的宿迁市人民医院的经济关系都离不开融资租赁和售后回租方法。

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　《中华人民共和国公益事业捐赠法》已由中华人民共和国第九届全国人民代表大会常务委员会第十次会议于1999年6月28日通过，现予公布，自1999年9月1日起施行。第八条　国家鼓励公益事业的发展，对公益性社会团体和公益性非营利的事业单位给予扶持和优待。国家鼓励自然人、法人或者其他组织对公益事业进行捐赠。  对公益事业捐赠有突出贡献的自然人、法人或者其他组织，由人民政府或者有关部门予以表彰。对捐赠人进行公开表彰，应当事先征求捐赠人的意见。

　　享受所得税方面的优惠

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　第二十四条　公司和其他企业依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受企业所得税方面的优惠。

　　第二十五条　自然人和个体工商户依照本法的规定捐赠财产用于公益事业，依照法律、行政法规的规定享受个人所得税方面的优惠。

　　第二十六条　境外向公益性社会团体和公益性非营利的事业单位捐赠的用于公益事业的物资，依照法律、行政法规的规定减征或者免征进口关税和进口环节的增值税。

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　第二十七条　对于捐赠的工程项目，当地人民政府应当给予支持和优惠。

　　先有捐赠还是先有优惠？

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　在海外，可以在纳税前建立公益性基金，所以是先有免税优惠，然后，企业筹集到足够的公益性基金才有条件捐赠。我们的公益事业捐赠法是先有捐赠，然后才有优惠，事实上，排除了捐赠的可能性。什么叫做优惠？没有明确说法，弹性很大，不好执行。为什么有益无害的公益性基金在我国难成立？有人认为是因为我国财政收入支出由税务局和财政局分别管理。

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　有人认为，医院的免税优惠，主要是应该减免营业税。有人查阅营业税法， 发现营业税对课税对象分类规定的具体征税项目。它是按照不同营业行为，在综合分类基础上，采取正列举办法分别设计的。对列举税目范围内的行为征税，没有列举的不征税。现行营业税的税目有9个，即：交通运输业、建筑业、邮电通信业、文化体育业、金融保险业、服务业、转让无形资产、销售不动产、娱乐业。每个税目下又设有若干个子目。其中没有医院和医疗服务业。

　　三十一 公益事业捐赠法有待进一步完善

　　按章纳税必须先有章程

　　在八部委关于医院分类管理的意见中给营利性医院规定了按章纳税的义务。按章纳税必须先有章程。我国各地实际执行是，有的地方税务局认为对医院征收营业税查不到法律依据，暂不执行；有的地方则参照文化娱乐业和服务业标准执行。据有关税收事务所专家反映，世界各国法规几乎没有对医院收营业税的章程。营业税是消费税，对医疗服务征收消费性的营业税，是增加病人负担。

　　为非营利医院营造良好投融资环境

　　总之，为了使我国医院改制改造任务能够前进，我们需要深入研究医院的投融资法律环境和财务制度和会计制度的环境。有了良好的投融资环境，才能够实现有些同志提出的理想目标，那就是使我国各类医院中公立医院和非营利医院能够成为主体，营利性医院成为重要组成部分。如果政府的主导作用只停留在发表意见上，没有切实落实在政策和法规上，使公立医院和非营利医院缺乏良好的投融资环境，那么，在市场竞争的驱动下，营利性医院的大发展是不可避免的。

　　参考文献

　　杜乐勋等：《中国医院产权制度改革操作技巧》协和医科大学出版社

　　杜乐勋等：《国有医院产权制度改革研究》 哈尔滨出版社

　　杜乐勋等：《医院资本运营》中国人民大学出版社

　　杜乐勋等：《中国医疗卫生发展报告》绿皮书  社会科学文献出版社