自2014年3月5日李克强总理首次在政府报告中提出“健全分级诊疗”的建议以后，许多代表都纷纷响应，并提出自己的见解和意见，而且很多见解都高瞻远瞩，一针见血地指出了解决问题的要领。当然，分级诊疗是理想的状态也并非一朝一夕能够达到。各个代表希望我们的医疗体系能够完善的同时，笔者也希望通过介绍美国医院和医疗体系的具体措施供业内人士参考和探讨。

　　美国分级诊疗

　　美国分级诊疗并非仅仅通过单纯的引导来改变患者及家庭的就医习惯这么简单。举个例子，如果政策允许，而且价格和等待时间的差异可以忽略不计的话，一个在波士顿居住的居民患病需要去医院就诊，可以选择去哈佛大学附属麻省总医院的医生那里就诊，也可以选择去东波士顿地区（波士顿贫民区）的一个只有一个医生的社区小诊所就诊。包括笔者在内的很多人可能都认为患者会选择麻省总医院。然而，事实却是，患者偏向于选择波士顿贫民区的社区服务中心而不是麻省总医院就诊。

　　究其原因，需要先从美国的保险体系说起。保险引导患者就诊习惯最主要的办法之一就是价格差。价格差体现在两个方面：第一，医生和医院是否在保险覆盖的网络中；第二，患者是否通过自己家庭医生的转诊。

　　在加入一个保险计划的时候，一般情况下，保险公司会为受益者提供一份医院和医生的列表。列表中把医生和医院分为三类：“核心网络资源”(Core Network)，“推荐网络资源”（preferred Network）以及“non-preferred Network”（非推荐网络资源）。

　　三个类别的医生和医院对于患者来讲费用的差异还是非常大的。

　　举个例子，以下是安泰保险典型的一个不同网络内医疗资源或者网络外医疗资源费用对比。除了起付线不同以外，患者每次到家庭医生和专科医生处就诊的时候，需要负担的自费诊疗部分和住院费用部分都有明显差异。

　　（保险不同类别医生和医院资源）

　　除不同网络资源的医生或医院的价格不同外，如果患者想要看“专科医生”，很多保险公司规定必须通过本人“家庭医生”的转诊。否则，保险公司将不给报销，也就是说患者这次诊疗要全部自费。举个例子，患者和家属可以直接打电话到梅奥、麻省总医院，或者约翰霍普金斯医院这些名院去预约那里的专科医生，但是如果没有通过自己家庭医生的转诊（得到家庭医生的转诊单），即使这些医院在保险公司的“核心网络资源”内，患者也要按照医院的“全价”付款。虽然有些医院会给全自费患者打一些折扣，但是专科医生单次15分钟大约300美金以上的咨询费用对于普通百姓来讲也是一笔很大的费用。

　　当然，分诊能够顺利进行的另一个前提条件是社区内的医生能够对疾病做出基本的判断和了解，不导致误诊的情况发生。美国的转诊不是走一个过场，仅仅根据保险公司的要求填写一张转诊报告，把患者指引到专科医生那里。家庭医生需要对患者的基本情况进行了解并进行初步的确诊。下图为加州大学旧金山分院和斯坦福大学医疗中心的转诊单。除了必须的基础信息，如申请转诊的医生、患者的名字等信息，两个转诊单上都还需要具备“诊断/ICD”的信息。也就是说，转诊的医生已经有初步的诊断，需要更加专科的医生对患者进行更进一步的诊疗。

　　（加州大学旧金山分院转诊单）

　　（斯坦福大学医疗中心转诊单）

　　首诊：社区家庭医生

　　家庭医生除了对患者进行初步诊疗，并根据需要转诊到专科医生以外，还负责每年1-2次对受益人的体检。通过定期的体检和详细的记录，家庭医生可以掌握受益人和家庭的健康情况。在需要转诊的时候，也可以及时让专科医生全面掌握患者的情况。

　　美国医院的医联体

　　在《美国医院和医生组织的新合作模式以及未来发展方向》一文中，已经为大家介绍过美国大型学术中心建立医联体的案例。其中大型学术中心与社区合作建立医联体包括两种主要的模式。哈佛大学贝斯以色列医院通过和社区内的医生和医院合作建立联盟，把管理、临床、科研、教学和医生的培训进行全面的整合，提高社区内医生的医疗水平，达到双赢的目的。耶鲁大学附属纽黑文医院则利用和社区内医生共同投资的模式进行合作，将大型学术中心优质的资源引进到社区内。患者需要进行住院或者转诊的时候，则可顺利的转诊到耶鲁纽黑文医院。利用这种方式，让大型学术中心的服务深入到社区中。

　　系统地建立医联体和分级诊疗、转诊制度并非可以一朝一夕完成。其中除了分级诊疗的政策、保险制度、转诊的模式和方法以外，还有许多必要因素，例如家庭医生的培养、转诊诊疗规范等等需要完善。我们期待着各位代表提交更多深思熟虑的意见和系统的建议，让医疗体系更加完善。

 刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals，个人微信：louieyuliu，刘老师版权所有。