美国立法过程

　　了解医疗相关的法案之前，首先让我们简要了解一下美国立法的过程。在美国三权分立的体系中，立法部分是“国会”(Congress)。国会又分为“参议院”（Senate）和“众议院”（House of Representative）。两院为法案的起草和投票通过部门。已经草拟并有足够的议员支持，但投票通过之前的“提案”叫做“议案”(Bill)，投票通过后才能叫做“法案”(Act)。

　　“草案”需要被“议员”草拟并建议，起草“议案”的议员通常是此“议案”的提议者，其可能还会找其他议员签名来支持此议案。当然，支持的议员在未来可以改变主意不再支持此“议案”。提议后，“议案”会在“政府公告办公室”(Government publishing office)和“国会图书馆”(Library of Congress)中向公众展示，任何人都可以在网上或者国会资料室中翻阅“议案”。

　　与此同时，这份“议案”会被分配给一个或者多个“委员会”(committee)。因为每年国会议员会提议上万议案，不是所有的议员都对所有议案的背景和涉及的领域熟悉，往往议员只重点考察自己所了解的领域的议案。在这种情况下，议员们根据自己擅长的领域组成各种委员会，对“议案”进行最后的语言和细节的确定，以供最后的投票。

　　在“议案”被分配到一个“委员会”之前，要经历2次听证。委员会对“议案”进行修改，最后一次听证和辩论后定稿。在传统的“不列颠/威斯敏斯特法律体系”（Westminster System）中，听证持续3轮。在两院制的美国，听证在“参议院”和“众议院”分别进行3次。在“议案”通过两院的投票后，又总统签署后才能生效，才能被称为“法案”(Act)。总统对通过的“议案”仍有一票否决权。

　　美国历史上重要的医疗相关法案

　　纵观美国医疗法案，可以说也是一部医改的历史，或者说“美国医学会”（American Medical Association）、保险公司以及其他利益集团对自身权益的争夺战。

　　最早联邦层面的医疗相关“议案”是1854年的“贫困精神病患者福利议案”（Bill for the Benefit of the Indigent Insane）。“议案”提议为贫困的精神病患者修建精神病院。虽然“议案”通过了两院的投票，但被当时的皮尔斯总统一票否决。皮尔斯总统的理由是，社会福利应该由各个州自行承担，而不是联邦政府承担。

　　1933年，由于在大萧条中，越来越多的普通百姓无法负担高额的医疗成本，罗斯福总统希望效仿英国，把覆盖全民的公共资助医疗法案一并写入自己推行的“社安法”（Social Security Act）中。但此项提议被“美国医学会”激烈反对。最终，罗斯福总统只能将医疗部分从1935年通过的社安法中移除。

　　1940年美国医疗领域通过最重要法案是对于“第三方保险”支持法案。在此法案的支持下，“船坞大王”凯瑟开启了“凯瑟永久”健保高速发展的历程。二次世界大战期间和结束后短短的几年中，第三方付费保险快速取代了患者直接付费给医生和医院的模式。

　　二次世界大战后，1949年杜鲁门总统再次在“公平决议法案”（Fair Deal）提议全民医保。同样议案在激烈的反对声中被否决。

　　1946年通过的“全美精神健康法案”(National Mental Health Act)和“希尔.伯顿”法案(Hill-Burton Act)是美国医疗系统改革的里程碑。其中“全美精神健康法案”的直接影响是提高战后老兵精神健康的重视和干预，并建立起“全美精神健康研究院”（National Institute of Mental Health）。

　　“希尔.伯顿”法案又叫做“医院调查与建设法案”(National Hospital Survey and Construction Act)。法案的核心是联邦政府提供资金改善医院硬件环境和服务能力，联邦政府财政拨款到州政府用于改善陈旧医院并修建新医院以达到每1000居民4.5张病床的比例。

　　1951年美国“税务局”(IRS)宣布对雇主为雇员购买的保险减税政策，巩固了第三方保险在医疗系统中的地位。

　　1965年7月30日约翰逊总统签署通过的“老年医保和救助医保”法案成为美国政府资助保险的开创性里程碑。“老年医保和救助医保”为65岁以上以及特定低收入和残疾人群提供医疗保险。“老年医保和救助医保”并非一帆风顺，其也遭遇了“美国医学会”和各大保险公司的激烈反对。他们认为，强制性的社会保险会降低医疗质量，失去美国式的自由权。

　　20世纪70年代，虽然对政府资助全民覆盖保险的议案此起彼伏，连续不断，但并没有实质性的进展。其中最有影响力的要数肯尼迪总统的弟弟，麻州参议员泰德.肯尼迪。小肯尼迪从1971年至1983年一直担任“健康委员会”主席，并在1971年就开始推动跨两党的全民保险法案。遗憾的是，虽然肯尼迪把法案修改数次也没能得到最终的通过，直至其去世也没能推动真正的全民医保。

　　20世纪80年代美国医疗体系改革的里程碑是1985通过的“统一综合预算协调法案”（Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act）。法案包括许多方面的内容，但法案中最有影响力的是对雇主为员工提供医疗保险的要求，如果雇主不能达到法案要求，则其提供的医疗保险则不能享受免税。

　　克林顿虽然全力推动“克林顿医改”，但是最终没能够达到目的。然而，小布什则成功签署法案让“老年保险和救助保险”覆盖处方药费用，将政府医保覆盖的范围又继续扩大。

　　奥巴马把医改作为自己竞选总统的主要武器，是其四大竞选执政纲领之一。在成功竞选总统后，立即开始推动“患者保护和可负担法案”（Patient Protection and Affordable Care Act），就是我们常常听到的“奥巴马法案”(Obamacare)。刚刚上任的奥巴马在2009年2月就在两院会议上宣布自己开始着手医改法案。当然，我们都知道后来的故事：医改法案经过长时间的辩论、修改，甚至由于两党在预算上不能达成一致导致美国政府濒临无法正常工作的窘境。经历了艰辛的过程，众议院终于在2010年3月21日以219对212票通过参议院提议的法案。共和党随即启动法律程序试图废除法案。奥巴马总统与2010年3月23日签署“奥巴马法案”生效。奥巴马本人称其法案的意义相当于1965年约翰逊总统签署的“老年保险和救助保险法案”。

　　美国医改从1854年开始已经经历160年。各个利益方在效率、公平性、和利益中进行博弈和权衡。美国160年来医改以及其相关各个法案通过的过程中都经历了激烈的辩论，每一步改革都遇到抵制和困难。医改本身就是循序渐进的过程，可能需要几代医务工作者和政策制定者的努力。治大国如烹小鲜，治理复杂的医疗体系也是如此。让我们静静地期待有利于老百姓，有利于医疗工作者，有利于医疗事业的相关法案陆续在中国2015两会通过。

 刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals，个人微信：louieyuliu，刘老师版权所有。