第二节 评价公立医院治理结构合理性的标准是运行机制的公益性

　　公立医院应该是公益性医院，提供公益性医疗服务。但是，由于公立医院治理结构不合理，公立医院的公益性就有可能淡化，乃至丧失公益性。

　　我们首先需要对什么是公益性，什么是公共物品，什么是私人物品，什么是外部性这些基本经济概念有一点基本知识。

　　公共物品与私用物品的性质和边界

　　人类生存发展所需要的物品分为两大类：一类是公共物品，一类是私用物品。

　　公共物品是指社会公众可以共享的产品、服务或资源，主要包括国防、治安、法律制度、公共基础设施、重大科研成果、基础义务教育、公共卫生保健、社会保障和公共福利制度，等等。私用物品是指具有消费排他性的产品、服务或资源，绝大多数衣、食、住、行、用、玩的物品和服务都属于私用物品。

　　公共物品具有六方面特性而与私用物品相区别：

　　第一、消费兼容性。公共物品具有消费兼容性或效用共享性，如马路上的路灯，甲的使用并不排斥乙或丙及其他人的使用。私用物品具有消费排他性或效用的私人性，如一只苹果，甲吃掉了，乙或丙及其他人就不能再吃同一只苹果。

　　第二、非竞争性。公共物品的供求具有非竞争性，供给方面通常由政府垄断（私人和企业也可能提供少量公共品，但构不成对政府的竞争力量）；需求方面人与人之间无须为争夺公共品的消费权而竞争。私用品的供求具有竞争性，供给方面企业要争夺市场份额；需求方面个人要竞争私用品的消费权。

　　第三、平等性。公共品效用的分配具有均等化特征，每个人都与其他人一样，无差异地享有同质等量的权利，在公共物品面前人人平等，任何人都不能享有比其他人多的效用，更不能独占公共品的消费权。私用品的分配具有非平均性，任何条件下私用品的分配都不可能是完全平等的。

　　第四、公益性。公共物品具有正外部效应，即公共品的投资效益是外部化、社会化的，投资者、生产者和供给者不能自己独享、而必须与其他社会成员共享公共品的效用。但需要注意的是，外部效应（外部性）分为正外部效应和负外部效应，从而使“产品”分为“公益品”和“公害品”，前者如社会治安，后者如环境污染。通常所说的公共品是指公益品。私用物品具有效用的私人性，无论生产者还是消费者，由私用品产生的效用都是留给自己的。

　　第五、强制性。公众消费公共物品的收费由国家通过税收手段强制完成，再生产由财政拨款维持和扩大，消费者不能自由选择。私用物品的收费通过市场，实行自由选择、等价交换、自愿付款，再生产通过企业自身资金周转、自我积累和市场融资来维持和扩大。

　　第六、对人的行为具有不同导向作用。公共物品具有引导人们的平等意识和公益行为的功能，有利于增进社会的公平、公正和长期稳定发展，但会诱发个人的偷懒和白搭车行为。私用物品具有激发人们竞争精神和竞争行为的功能，但总是引起不平等。在私用品领域，如果追求起点和机会的平等，必然刺激人们展开竞争。同一起跑线上的运动员由于能力不同，到达终点时总是有先有后，竞争的结果总是导致"奖牌"分配的不平等。如果追求最终结果的平均分配，必然以机会和起点的不平等为代价，扼杀人的竞争行为和进取精神，导致效率下降和人的竞争能力退化。

　　在市场经济条件下，公共物品表现为“公共商品”，私用物品表现为“私用商品”。正确认识公共商品与私用商品的性质和边界，具有重大理论意义和实际意义，它关系到两个一直困扰我国经济社会发展的重大问题：一是如何界定政府、企业、市场三者的功能和合理边界；二是如何正确处理公平与效率的关系。

　　对于上述两个问题，我们的基本结论是：（1）政府在生产和供给公共商品方面具有比较优势和比较效率，但不能有效供给私用商品。（2）市场和竞争性企业在供给私用商品方面具有比较优势和比较效率，但不能有效供给公共商品。（3）因此，公共商品与私用商品的边界就是政府、市场、企业的合理边界。政府及政府控制的国有经济应完全退出竞争性私用商品领域，集中力量搞好公共商品的生产和供给。参与市场竞争的企业则应完全剥离所担负的社会功能。（4）只要政府、企业、市场能够在各自的合理边界内发挥自己的比较优势和功能，就能兼顾公平与效率，促进经济社会的快速平稳发展。

　　问题的复杂性在于，现实生活中，公共物品与私用物品的性质和边界具有不确定性和模糊性。理论上，人们可以较容易地给出公共物品与私用物品的定义，但现实中，二者之间并没有十分严格的边界。换句话说，“纯公共物品”只是少数，在“纯公共物品”与“纯私用物品”之间还存在大量“准公共物品”。例如，基础设施、部分教育产品、部分卫生产品等，都属于准公共产品。事实上，所有公共品的“公共性程度”都是相对可变的，即使通常被认为具有纯公共性的物品和服务也是如此。

　　从时间上看，公共品的公共性程度具有历史阶段性，例如，广播电视产品曾被认为是公共性程度很高的物品，但随着技术进步，广播电视的产品和服务走向个性化，其公共性程度就会不断降低。与此相反的情况是，在一定条件下，私用品也具有公共性，例如在战争期间，许多私用品都会变成公共品。

　　从空间上看，公共品效用的覆盖范围是相对有限的，例如，一个城市的“治安”是该市人民可以共享的公共品，却不是其他城市人民可以享有的；公路是行人车辆可以共享的准公共物品，但车辆行人拥挤时就会发生竞争；阳光、空气曾被看作是取之不尽、用之不竭的无价公共资源，无须竞争，但在特定条件下其公共性程度也会降低。

　　因此，对于公共物品与私用物品性质和边界的认识，不能只满足于理论上的定义，而必须从一定的历史发展阶段和特定国情环境中去把握。

　　我国有自己特有的国情，我国经济处于与他国经济不同的历史发展阶段，决定了我国社会经济生活中，公共物品与私用物品的性质和边界以及公共品的品种、结构、各种公共品的公共性程度，也有着与其他国家不同的特点。只有在充分认识这些特点的基础上，才有可能科学界定政府、企业、市场三者的功能和边界，处理好公平与效率的关系、保证经济社会快速稳定发展。

　　下面我们就来具体分析基本医疗服务的公益性边界

　　调整完善公立医院运行机制强化公立医院的公益性

　　改革前原公立医院运行机制存在什么问题？答复是，公益性淡化；私益性强化；公害性泛滥。

　　现公立医院运行机制改造的目标

　　现公立医院运行机制改造的目标是：强化公益性；淡化私益性；克服公害性。

　　改造就是要创新；就是要调整和完善。进一步解释如下：

　　医院提供的个人医疗服务有外部作用

　　医院提供的医疗服务是私用物品，不是公共物品，但是这些私用物品具有外部作用。

　　这些外部作用有的有益，有的有害。

　　如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有益的，我们称其为公益性医疗服务；如果医疗服务的某些外部作用对社会进步是有害的，我们称其为公害性医疗服务。

　　那些医疗服务外部作用是有益的？

　　有利于增进人民健康，防病治病的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

　　有利于解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

　　能够使人民和政府满意的医疗服务是对社会有益的个人医疗服务。

　　举办公立医院提供增进人民健康，防病治病解决看病难看病贵从而减轻病人疾病负担使人民和政府满意的医疗服务是政府义不容辞的责任，也是公立医院义不容辞的公益性责任。

　　那些医疗服务外部作用是有害性

　　医疗服务不是越多越好，非必需的医疗服务如医师诱导的医疗消费，为医师医疗行为辩护的医疗消费，不了解病史而盲目开展的检查诊断属于有害性外部作用；

　　医师具有垄断性，特别是垄断医疗信息，可以吓唬病人，促使病人在生命危险的威胁下用金钱和其他手段贿赂医师以求得到保护的行为；

　　其他商业贿赂行为；

　　其他医疗纠纷和医疗事故；

　　医疗废弃物污染，集中空调污染等

　　正确处理公共利益和私人利益的关系

　　公益性淡化公害性泛滥其根源是医院内部人不尊重外部利害相关者的权益。

　　不是把13亿人民群众的利益放在首位，而是把本单位一小部分人的利益放在首位。私益性泛滥。趋利动机不纯洁。

　　医院职工不是不可以有趋利动机，而是职工的趋利动机要与人民大众的利益保持一致，和谐发展。

　　这就需要通过创新和完善医院运行机制来实现。

　　解释医院运行机制

　　运行就是操作，就是办事。

　　医院运行机制就是怎么办医院和医院怎么才能办好的问题。

　　首先要有办法，其次要有工具。工具加办法就是机加制。

　　既管又办就是既监管又操作，既当裁判员又当运动员。

　　管办分开就是裁判员不当运动员。交通警不办出租汽车公司。

　　原公立医院的运行机制

　　原公立医院的运行机制就是前卫生部某领导人设计的既管又办的公立医院运行机制。

　　就是收入指标分解下达到人的医院科室承包责任制。

　　有人说这个承包责任制不可否定，否定它，院长当不好，局长也当不好。

　　就是说，医院运行一包就灵。

　　医院承包这个趋利动机牵着原公立医院的鼻子走到今天。使公立医院名不符实，

　　公益性淡化，趋利性强化。

　　原公立医院运行机制必须改造

　　所以，原公立医院运行机制必须改造，和谐一点说，需要调整完善。

　　第一，监管和运行必须分开。如果不分，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。

　　第二，治理结构必须改造。委托代理关系需要扁平化处理。

　　第三，趋利动机必须纯洁，要和党中央保持一致，坚决跟党走。

　　监管和运行必须分开

　　如果不分，婆婆媳妇穿一条裤子，科室承包必然死灰复燃，或借屍还魂。

　　科室承包如臭豆腐，闻起来臭吃起来香。可以批倒批臭，但是，坚决不改。

　　科室承包职工满意，领导满意，上级满意，病人满意不满意不要紧。暗箱操作，保密。

　　中央领导高高在上，这里是将在外君命有所不受。

　　管办分开难，难在人财物三权旁落

　　改革改到自己头上了，管办分开就怕三权旁落。

　　公务员就是父母官，没有权了怎么谋私？怎么升官发财？清水衙门当官苦啊！

　　原来也有趋利动机作祟！

　　医院运行可以无法无天了！

　　医院领导班子成员这下高兴了，没有婆婆管束了，媳妇熬成婆了！且慢！

　　治理结构要变化，何坤是统兵大将不假，可是乾隆大帝派他干妹子杜小月格格当督军，和乾隆单线联系，何坤办事出行要经过杜小月同意，中央一竿子插到底，将在外也要按照君命行事。

　　这就是治理结构改造。

　　治理结构改造

　　就是要在每家公立医院之上设置能够体现最高领导人意图目标的委员会。委员会负责医院重大问题决策和院长及其他负责人员的任免。

　　委员的条件

　　第一条就是与党中央保持一致；

　　第二条就是不在这家公立医院大锅里吃饭；

　　第三条就是有利害相关部门单位推荐；

　　第四条经过组织部门考核。

　　医院趋利动机如何才能够纯净？

　　第一，学习文件、提高认识，联系实际，转变趋利动机。

　　第二，推广先进经验，如济宁医学院附院单病种付费法，临床路径法，循证医学方法。

　　第三，医疗服务及费用守门人制度。

　　第四，高年离退休医师义务督导制度。到处都有杜小月看你和珅哪里跑！

　　阳光绩效工资法

　　原则：绩效工资的有无多少和医院业务收入脱钩。

　　绩效工资来源于财政，财政支付能力不足，也可以按照各单位业务收入大小分摊。支付时与各单位分摊额度脱钩。绩效好的单位多得，绩效差的少得。

　　绩效评价体系由外部人设计，婆媳不参加。

　　绩效评价主要是外部人对医院各类人员的满意度。

　　可以分下列各类评价对象：医院；医院领导班子；医师；护士；等等。

　　医院

　　对医院的评价是最重要的评价。医院评价结果将决定全院绩效工资总额大小。

　　医院评价指标建议如下：

　　医改文件考试加权平均成绩；

　　利害相关部门满意度；包括财政、物价、税收、发改委、劳动福利部、计生委、妇联、老龄委、残联、民政部、统战部、纪检委等；

　　住院病人满意度；

　　门诊病人满意度；

　　家访病人满意度；

　　医院职工满意度。

　　医疗事故发生率；

　　医疗纠纷发生率；

　　病人负担承受度；

　　商业贿赂发生率；

　　收受红包发生率。

　　医改政策实现程度

　　基本药物零差价；

　　国库集中核算；

　　总会计师派遣制；

　　医院管理委员会；

　　。。。。。。

　　目标

　　把趋利性运行机制改造为

　　公益性运行机制。

　　医院运行机制分类

　　过去说，医院的运行机制有两类，一类叫营利性运行机制，一类叫做非营利性运行机制。

　　营利性又可以叫非公益性，非营利性也可以叫公益性。

　　现在，我觉得上述解释需要补充完善。

　　过去认为，营利性就是分红，分红就是营利性，不分红就不是营利性；公立医院不分红，所以，公立医院是公益性的。

　　所提供的服务中公益性所占的比重

　　过去区别营利性和非营利性，就是看纳不纳税，分不分红。营利性和非营利性不能简单地用纳不纳税，分不分红来区别，要看所提供的服务中公益性所占的比重。公益性比重用金额计算，使用卫生总费用核算方法。

　　公益性服务的概念需要重新认定

　　公益性服务有两个方面，一个是公共产品，那就是公共卫生服务；

　　第二个就是基本医疗服务，基本医疗服务政府有责任。

　　还有就是医疗保障。

　　财政收支科目有了重大改革

　　我们的财政收支科目有了重大改革，财政收入主要有四项，第一大项是税收收入，第二项是非税收收入，就是过去的预算外收入，第三个是医疗保险，也叫社会保障基金收入，这个过去是不纳入财政预算的，现在实行部门预算科目按照功能分类。第四个是其他收入。这样一来支出科目（包括社会保障投入医院的钱）也变了，也就是说政府在医院的投入要占到一定的比重，这才叫公益性。公益性就是医院要完成的政府责任，要达标，达标了才是公益性。

　　什么是医院政府投入、政府补偿

　　政府对医院的基本建设投资，设备投资，科学研究和人才培训才是政府投入。有上述投入，才叫做《公立》，没有上述投入就叫做《私立》。

　　政府对医院的经费差额补助，离退休人员经费，绩效工资补助，社保基金理赔，新农合基金理赔，新城保理赔，财政医疗救助基金理赔，不论是供方补偿还是需方补偿，是政府补偿。医院免费或低收费提供社区卫生服务、公共卫生服务、义诊等的费用

　　都是医院公益性服务的费用或收入额度。

　　公立医院政府支出的概念拓宽

　　医保是公益性服务，政府的公共卫生是公共服务，政府出资办基本医疗（如惠民医院）也是公益性服务，个人掏钱的就不是公益性。至于公益性的标准则由政府定，大家都可以提。目前我们的一些大医院公益性还是不错的，政府投入和补偿了很多。这个功劳应该算政府的！这就是政府主导。

　　三级公立医院的政府支出

　　另外有一点要提醒，国有企业给企业医院的投资也属于政府投资。现在政府支出的概念已经被拓展得很宽泛，过去卫生总费用来源三分法，政府、个人和社会，今后将只有两分法，政府支出和个人支出。三级公立医院的政府支出可能已经超过医院总支出的50％。

　　公立医院提供的公益性服务不达标，就不可自称是公益性医院

　　政府的财政预算在支出领域也有变化。过去按政府机构核算，现在是按部门的功能核算。不管民营医院还是公立医院，都将一视同仁。只要提供公益性服务，都可以从政府获得补偿。按照部门预算的方式，假设公立医院没有提供公益性服务，也将得不到政府的补偿。假设公立医院没有提供达标的公益性服务，就不可以自称是公益性医院，就必须按照章程纳税，不论是否分红都是营利性医院。由此也看出，酝酿多年的财政改革在收支新科目方面是很成功的！这是财政的深层次改革，这一改打破了医院的“小金库”，也打破了一些机构的“小金库”，财政改革落到了实处。

　　公益性服务是否达标是区分医院营利性和公益性的基本条件

　　公益性医院是公益性服务达标的医院；

　　营利性医院是公益性服务没有达标的医院；

　　医院分红需要交纳机构所得税；

　　医院职工工资收入需要交纳个人所得税；

　　提供非公益性服务需要按章交纳营业税。

　　医院开大处方增加病人负担就需要交纳营业税。

　　民营医院提供公益性服务也应该免征营业税

　　医院服务的营业税税基和税率

　　我们积极主张，医院服务的营业税税基应该是病人个人支付的医疗费，个人支付的疾病经济负担就是医院交纳营业税的税基；

　　所有的医院提供的公共卫生服务，公益性医疗服务由政府负担的部分一概免征营业税。

　　不论公立医院还是私立医院，凡是增加病人个人负担的，都要交纳营业税，而且是累进营业税。

　　从费用扩张型转变到费用控制型

　　公立医疗服务机构的运行机制，从费用扩张型转变到费用控制型，是非常重要的。

　　公立医疗服务机构怎样才能实现这种转变？

　　将医疗服务收费从后付制改变为预付制。

　　客观地说，我国政府实行的是医疗收费制度，而大多数市场经济国家实行的是医疗付费制度。收费制度的管理以多收为优秀；付费制度的管理则以少付为优秀。因此，也可以说我国公立医院以费用扩张为管理目标，而国外公立医院以费用控制为管理目标。

　　付费价格制度和收费价格制度

　　我们也可以说，收费价格制度的运行机制必然淡化公益性，

　　而付费制度的运行机制必然强化公益性；

　　收费价格制度的运行必然欢迎后付制，

　　而付费价格制度的运行必然欢迎预付制。

　　什么是公立医院运行效率？如何才能做到有效率？

　　公立医院的运行当然需要讲效率，不仅要讲究技术效率，特别要讲究经济效率。公立医院运行的效率有微观技术效率和宏观经济效率之分。微观技术效率就是医院投入资源的成本效率，宏观经济效率就是医疗资源配置效率，即医疗资源的帕累托最优。

　　帕累托最优就是医疗资源利用的满意度最大，让大家都满意的福利经济学目标。这在现实医疗市场中可能达不到，叫做市场失灵，不叫市场化，叫市场化程度差。因此需要政府发挥作用来提高医疗市场化的力度，通过转移支付，将满意度大的富裕人群的资源，通过财政手段转移支付给经济困难群体，以达到社会满意度最大的状态。换言之，政府应该少一点锦上添花，多一点雪中送炭。这也是我理解中的和谐社会状态。帕累托最优就是真的市场化。

　　提高医院运行配置效率的措施

　　政府加大对新农合的转移支付；加快对城市居民大病统筹的转移支付；提高对基本医疗门诊药品的报销比率；动员城市医务人员多点执业，城市医院下基层带医下乡；坚决贯彻医疗资源的区域规划等都有利于提高卫生医疗资源配置效率。

　　附件 公共物品理论

　　私人物品与公共物品

　　私人物品[Private Goods]

　　——只能由一个人消费的物品或劳务。具有竞争性[Rivalry]和排他性[Excludability]。

　　公共物品[Public Goods]

　　——由每一个人消费并不能排除其他任何一个人消费的物品或劳务。具有非竞争性[Nonrivalry]和非排他性[Nonexcludability]。

　　搭便车问题与政府供给的必要性

　　搭便车[Free Rider]

　　——某人不进行购买而消费某种物品。私人物品不存在搭便车问题，但公共物品则会存在搭便车问题。所以，市场机制不可能自发产生公共物品的供给。

　　由于存在搭便车问题，公共物品只能由政府供给。政府通过征税的办法解决对公共物品只消费不购买的搭便车问题。但也可能导致一部分人对公共物品只购买而不消费。

　　外部性及其对市场效率的影响

　　外部性[Externalities]

　　——对他人产生有利的或不利的影响，但不需要他人对此支付报酬或进行补偿的活动。当私人成本或收益不等于社会成本或收益时，就会产生外部性。外部性的两种主要的类型是外部经济和外部不经济。

　　外部经济[External economies]

　　——生产和消费能给其他人带来收益而其他人却不必进行支付的情况。

　　外部不经济[External diseconomies]

　　——生产或消费给其他人造成损失而其他人却不能得到补偿的情况。

　　外部不经济[负外部性]对市场有效性的影响

　　私人成本[Private Cost]

　　社会成本[Social Cost]

　　负外部性导致社会成本高于私人成本。

　　政府解决外部性的传统方式

　　外部性与产权界定

　　“如何应对外部性？经济分析史很长时期，主流应对意见认为，应由政府通过税收或补贴等干预手段解决。因而，经济学原理通常在讨论外部性之后直接讨论政府干预必要性。”

　　“过去几十年产权经济学发展，认识到外部性之所以产生效率问题，关键在于产权界定不清晰和不充分，可以通过界定产权来消除外部性影响。政府干预解决外部性问题实际上仍可能是必要的，但这一必要性建立在对产权解决方案交易成本过大这一假定基础之上的。也就是说，产权分析把外部性的行政干预方案由一般命题变成了一个特殊命题。”北京大学中国经济研究中心卢锋：《经济学原理》第11讲《信息不对称、外部性与产权》

　　1、产权[Property Rights]

　　“产权是一种通过社会强制而实现的对某种经济物品的多种用途进行选择的权利。属于个人的产权即为私有产权，它可以转让——以换取对其他物品同样的权利。私有产权的有效性取决于对其强制实现的可能性及为之付出的代价，这种强制有赖于政府的力量、日常社会行动以及通行的伦理和道德规范。”

　　“根据私有产权，任何双方同意的契约条款都是允许的，它们并不是都必须得到政府强制力的支持。当契约条款是属法律所禁止的，则私有产权就要遭到否定。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“产权辞条 阿梅恩·A·艾尔奇安(Armen A.A1chian)着，王林译，国鹰校。

　　2、科斯定理[The Coase Theorem]

　　“由于强调了‘交易成本论’，科斯定理可以被认为说的是：法定权利的最初分配从效率角度看是无关紧要的，只要交换的交易成本为零。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“科斯定理”辞条，Robert Cooter着

　　科斯定理的中心含义是：如果产权得到明确界定，如果协商或谈判等活动发生的交易成本为零或很小，那么在有外部性效应的市场上，无论所涉及资源的产权属于哪一方，交易双方总能够通过协商谈判达到资源配置有效率状态。北京大学中国经济研究中心卢锋：《经济学原理》第11讲《信息不对称、外部性与产权》

　　3、交易成本[Transaction Costs]

　　“在最广泛的意义上，交易成本包括所有那些不可能存在于没有产权、没有交易、没有任何一种经济组织的鲁宾逊·克鲁索(Robinson Grusoe)经济中的成本。交易成本的定义这么宽广很有必要，因为各种类型的成本经常无法区分。这样定义，交易成本就可以看作是  一系列制度成本，包括信息成本、谈判成本、拟定和实施契约的成本、界定和控制产权的成本、监督管理的成本和制度结构变化的成本。简言之，包括一切不直接发生在物质生产过程中的成本。”《新帕尔格雷夫经济学大词典》“经济组织与交易成本 ”辞条，张五常着