近日，江苏省常熟市在江苏省率先试点新农合支付方式改革。该市出台《居民基本(农村合作)医疗保险支付方式改革2012年实施方案》，从今年开始，该市居民基本(农村合作)医疗保险门诊实施总额预付，住院实施按床日和按病种付费相结合的混合付费方式，医疗机构覆盖率达到100%、住院病种和病例覆盖率达到100%，全面实施新农合支付方式改革。

　　常熟市以定点服务机构和村卫生室(社区卫生服务站)2009年——2011年门诊基础数据和参保居民的住院疾病诊断、费用发生和基金支付情况，结合2012年度基金总量、补偿方案修订和近年居民可支配收入(农民人均纯收入)增长幅度，制定形成了《实施方案》。在测算制定不同类别医疗机构每一门诊人次基金支付标准基础上，确定各定点服务机构(包括各村卫生室、社区卫生服务站)2012年门诊总额包干资金。在卫生院，门诊总额付费包干资金以镇卫生院为核算单位，由镇卫生院负责，统一管理，包干使用。各定点服务机构门诊总额付费包干资金，由市财政局按支出预算，向市农村合作医疗管理中心每月划转，市农村合作医疗管理中心每月按90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总结算。市农村合作医疗管理中心与定点服务机构结算，每一住院患者结算总费用为该病例各时间段床日费用标准×各时间段实际住院天数。每一住院患者基金支付标准为每一住院收集结算总费用×该收集住院实际补偿比。参保收集住院享受补偿方案规定的各项补偿政策，实行即时结算，补偿费用由医院垫支，在住院患者总费用中扣除。门诊统筹总额预付资金实行包干使用，各定点服务机构节余归己，超支不补。

　　常熟市试点新农合支付方式改革的政策研究作用和地位

　　2011年，常熟市试点新农合支付方式改革被卫生部列为部长综合改革联系点，同时因承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。作为医疗保险控制费用的重要手段，支付制度改革浮出水面。当年12月14日，卫生部副部长刘谦率队赴常熟调研，充分肯定常熟的改革举措，希望常熟通过全面推进新农合支付方式改革，力求在推动公立医院改革上取得更大的突破，为全国深化医改提供典型经验。

　　常熟试点的亮点是有效发挥卫生部门统筹管理基本医疗保险和医疗卫生服务的大方向

　　随着常熟市基本医疗保险制度实现全覆盖，改革支付制度的条件渐趋成熟。为加快推进以县级医院为重点的公立医院改革，常熟市决定以新农合支付方式改革为切入点，发挥卫生部门统筹管理基本医疗保险和医疗卫生服务的优势，推进基本医疗保险支付方式改革，建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。

　　早在医疗保险两江实验期间，政策研究的许多同志就极力鼓吹卫生部门统筹基本医疗保险和医疗卫生服务。可惜，由于管理体制和利益机制的障碍，劳动部门和卫生部门之间没有协调下来。一会说手心手背都是肉，一会发生德国模式和英国模式之争。今天，卫生部充分肯定积极鼓励常熟卫生部门统筹基本医疗保险和医疗卫生服务的中国特色《健康维持组织》模式使我深受鼓舞。它说明卫生部职能转变到位了。手背手心本来都是你的肉么，为什么你管了手心就不能管手背呢？其实，农村合作医疗从来就是卫生部门管理，农村医疗卫生服务也一直是卫生部门管理。今天就是把它统筹一下，卫生部门只要认识到了，只要你不仅想医院院长、医师和护士之所想，尤其要设身处地想主席和总理之所想，做起了就不困难了。俗话说得好，干活不由东，累死也无功么。

　　他山之石可以攻玉，洋必须中用。英美各国政府如何统筹服务与保险

　　有人主张英国模式，其实是英联邦模式；有人主张德国模式，德国在俾斯麦出任首相时就开始搞医疗保险，可以说是老牌医疗保险模式了，但是并非最优保险模式，更非现代化保险模式。现代化保险模式出现在美利坚共和国。叫做健康维持组织（HMO）。其保险载体是美国非营利性蓝盾蓝十字保险公司。老汉我1987年作为卫生部医疗保险考察团成员出访美利坚加拿大考察医疗保险，首先作为访问学者到洛杉矶兰德公司聆听哈佛大学卫生经济学泰斗纽豪斯教授讲学，随后就去洛杉矶蓝盾蓝十字公司考察。公司接待人员说他们推广HMO。关于HMO，他们建议我们访问加州大学洛克教授。洛克教授说，美利坚的HMO取经中国企业医疗系统经验。比如鞍山钢铁公司提取劳保医疗经费自办医院和卫生所。我们考察美利坚健康与社会福利部，他们说，美国也有公费医疗，政府财政出资举办公费老人保健（medcare） 和公费穷人保健(medcaid),也办大批国家安全网公立医院，采取有管理保健方式，实现供方统筹医疗保险与医疗服务。实现按病种预付费制度。（DRGs）。美国私立非营利医院也可以参加政府统筹。健康保险公司自己统筹，可以叫HMO,也可以叫PPO，就是保险方定点医疗机构患者自选。我们去加拿大卫生部访问，他们说，美国的方法管理费用贵，我们的方法叫做需方给供方包干总额。门诊费用总额预付是卫生局与医师协会签约，在去年的实际消费额基础上，考虑物价、医师待遇、医疗技术等因素确定增长系数。总额确定后，卫生局就不管你们怎么分配了。每个医师诊所自报去年门诊费用总额，全体求和，如果大于承包总额，则按比例扣除。那些费用失控的医师诊所损害了他人利益，如果屡教不改要开除协会会籍。政府住院费用统筹是与社区医院签约，居民分社区就医，需要去大医院必须有在社区医院执业的专科医师转诊，专科医师和医院的关系不是雇佣关系，而是医院搭台医师唱戏式的协作关系。专科医师可以多点执业。接受费用承包的社区医院为了控制费用在社区各地建立健康管理中心下派全科护士。老汉受卫生部规财司及卫生经济所派遣考察英吉利。他们国民医疗费用由政府财政支付。卫生局统筹。他们采用内部市场方法由政府举办的全科医师诊所代表需方，由政府举办的公立医院代表供方。病人就医门诊不去医院（急诊例外），三级大医院不设门诊部，没有我国那种门诊摩天大楼。需要住院由病人所在全科医师诊所与专科医师联系预约，然后去专科医师诊所就诊。由专科医师和全科医师协商依据卫生部制定的20##年临床路径全书确定住院治疗计划。全科医师是住院病人医疗费的守门人。没有全科医师签署，费用不得报销。他山之石可以攻玉，洋必须中用。英美各国政府如何统筹服务与保险仅供参考。常熟经验卫生局已经在财政局支持下统筹新农合，并且把新农合扩展到城市一般居民和学生群体。公务员和事业单位职工医疗保险费用也是政府财政投入，也可以纳入卫生局统筹。请问劳动和社会福利部，企业职工医保如何统筹？是否如大庆石油公司走企业统筹路，也就是美国HMO路？还是走美国政府健康与社会福利部供方统筹医疗保险与医疗服务路，也就是公费老人（medcare） 和公费穷人保健(medcaid)之路？是否还有中国医保特色统筹路？