西方的医学病历从公元前1600年的莎草纸病历至今一直在发展和更新。在美国，过去的10年更是电子病历高速发展和普及的阶段。2004年1月，小布什总统在国会演讲中隆重开启电子病历推广仪式，此次电子病历推广的目的是截至2014年全美大多数使用电子病历。小布什在演讲中说：通过病历的电子化，我们可以避免危险的医疗错误，降低成本，并提高医疗服务质量。

　　作为“医疗信息技术经济与临床健康法案”（Health Information Technology for Economic and Clinical Health Act，HITECH)）的一部分，奥巴马总统在2009年签署的“美国复苏与重新投资法案”（American Recovery and Reinvestment Act）中，把电子病历系统的推广作为法案的重要内容。法案中的核心和亮点是对医生“有意义使用”电子病历系统给予财政激励和惩罚。医生要想证明电子病历属于“有意义的使用”需要满足美国老年医疗报销中心10个核心指标，以及10个“选择性指标”中的5个。除此之外，诊所还需要汇报3个核心临床质量指标以及3个额外的临床指标。

　　（2014年5月美国老年医疗保险“有意义的使用”列表。*资料来源：美国老年医疗保险中心）

　　“老年医疗保险中心”具体的财政激励和惩罚措施包括：对于“老年医疗保险”报销而言，从2011年开始，如果医生连续5年都能证明满足“有意义的使用”电子病历，则可以获得最高4万4千美金激励。当然，在社区自由执业的医生想要获得政府对于其使用电子病历使用的激励，还必须在服务量上满足政府的一些要求。例如，如果医生90%的服务在医院或者急诊，那么医生在自己的诊所不能得到政府给予的电子病历使用财务补贴。如果医生从2015年后开始使用电子病历，则不能收到政府的补贴。而且从2015年开始如果不能满足“有意义的使用”电子病历，每年从“美国老年医疗保险”的报销中还会损失1%-5%的报销金额作为罚款。

　　“有意义的使用”虽然能够规范和激励电子病历的有效使用，但也产生巨大的争议。很多医生认为法案强制医生使用电子病历系统（否则就会减少报销的费用），束缚了医生的自主权利。

　　电子病历的好处毋庸置疑，无论是小布什政府还是奥巴马政府都在利用政策和财务两个方面推行电子病历的使用。美国国家健康信息技术协调办公室总结电子病历的优点包括：（1）提高医疗质量和患者服务方便性；（2）提高患者参与度；（3）提高诊断的准确性和治疗的结果；（4）提高医疗协调性；（5）增加医生执业的效率、降低成本。

　　美国健康与人口服务科学家杰姆(Jamoom)博士和他的同事在2012年的一篇研究论文中也对正在使用电子病历的医生进行调查，并总结电子病历对他们执业带来的好处。

　（杰姆研究结果：工作流程方面医生认为电子病历带来好处的百分比）

　（杰姆研究结果：患者结果方面医生认为电子病历带来好处的百分比）

　　然而，由于美国大多数医生，尤其是初级保健医生在社区内自行营业开诊，所以高额的费用使得很多独立执业的医生并没有把引进电子病历作为重中之重。（10月6日发表的《谁是谁的依托？美国医生管理模式如此演变》一文向大家介绍过超过50%的医生在个人独立诊所中行医。）

　　除了高昂的费用外，有学者直接指出电子病历带来的其他弊端。例如美国临床检验电子系统创始人、电子病历专家克莱门特·麦当劳博士(ClementMcDonald)在JAMA上发表的文章指出，因为使用电子信息系统医生平均每天多耗费48分钟。2013年，咨询委员会公司也在全美的医生中进行调查，总结了医生抵制电子病历的原因，并提出了改进的建议。（见下表）

　　*资源来源：美国咨询委员会公司

　　病历的电子化和信息化是不可逆转的趋势。下期将会为大家介绍电子病历和信息系统在美国的发展趋势。

（刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals，个人微信：louieyuliu，刘老师版权所有。）