美国医疗系统以私立医疗机构为主，占所有医院总数的76%，床位总数更是占到87%。公立医院主要以退伍军人医院以及联邦政府和州政府的“安全网络医院”为主。其中，“安全网络医院”的主要职责是为当地没有保险以及低保人群提供必要的医疗服务和保障。在奥巴马医改以前，“安全网络医院”财政收入主要依靠“穷人医疗补助保险”(Medicaid)以及州政府为穷人设立的“免费医疗资金”(Free care)。“安全网络医院”可能是州政府或者市政府主办的公立医院，也可能是私立医院。

　　90年代初，一些政府主办的“安全网络医院”由于过度依靠政府为穷人设立的“免费医疗资金”，其医疗质量、市场竞争力等等方面远远落后于私立医院。而且，公立“安全网络医院”也给政府带来了相当大的财政压力，政府不仅需要负担穷人的医疗费用，还要负担公立“安全网络医院”的运营费用。美国许多州政府和市政府都希望通过剥离公立“安全网络医院”减轻财政压力，更激励这些医院参加市场竞争、提高医疗质量。

　　位于波士顿的百年老院——波士顿城市医院(Boston City Hospital)就是新英格兰地区最大的公立“安全网络医院”。波士顿城市医院的历史可以追溯到1864年，独立战争期间是全美国第一家城市医院。当时波士顿的富人可以去麻省总医院就医，但是城市内的工薪阶级、穷人以及早期的爱尔兰移民却没有属于自己的医院。在这种背景下，城市医院被建立起来。1914年，被誉为穷人市长的詹姆斯·克里（James Curley）为了保证波士顿的穷人能够享有与富人同等的医疗服务，大规模地重新整修城市医院，从1920年到1930年，城市医院发展成为拥有1100张病床的综合性医院。当时哈佛大学、波士顿大学和塔夫茨大学都把城市大学列为他们的教学医院。然而进入90年代以后，这些历史悠久的医院却面临着前所未有的危机。由于建筑、设施和设备的老化，波士顿城市医院需要大量的资金用于基础设施投资，常年依靠政府的免费医疗补贴使得医务人员缺乏市场竞争意识，医疗服务质量和服务态度在波士顿地区都排名倒数，很难吸引到高报销比率的商业保险患者前来就医。这样的情况形成了恶性循环，差的服务导致高报销比率的商业保险患者不希望到城市医院就医，这使得城市医院更加依靠政府对穷人的免费医疗补贴。由于补贴金额有限，医院更加缺乏发展的资金，无法更新设备和硬件，就越发难以吸引高报销比率的商业保险患者。久而久之，城市医院就成了名副其实的“穷人医院”。另一方面，州政府和市政府都想把波士顿城市医院巨大的财政包袱甩掉，希望逐步减少对城市医院每年用于医院运营的财政拨款，但政府又不想完全关掉波士顿城市医院，使穷人“无处就医”。

　　1993年，在波士顿乃至全美都处于医院合并的大潮背景之下，波士顿市长米尼诺(Thomas Menino)走马上任。1994年，麻省总医院和布莱根妇女医院联合成立波士顿另一家大的医疗系统合作者。与此同时，很多城市都利用这个契机，将本市原来拥有的公立医院分割出去，并将其私有化，以求摆脱医院之于政府财政的压力。面临着大量城市剥离公共医院，米尼诺市长的案头已经摆满了来自邮电部门、政府宣传部门、政府媒体部门关于将城市医院私有化的提议。

　　与波士顿城市医院比邻的波士顿大学医院建立于1864年，是波士顿大学医学院的教学医院，其与波士顿医疗中心一街之隔，是一家非营利性私营医院。波士顿大学医院在90年代初也面临着一些挑战：

　　1.独立品牌的缺乏。大学医院虽然为波士顿大学医学院教学医院，但缺乏合理的市场、宣传部门，除了所在的南波士顿地区以外，很少有人听说过这家医院，还有很多居民误认为大学医院院区只是城市医院的一部分，所以没有把波士顿大学医院认为是独立的品牌，病人选择就医时没有考虑波士顿大学教学医院。

　　2.优势学科不明显。因为波士顿大学医院是波士顿大学医学院的教学医院，所以主要以一些重点学科的疑难杂症和大型手术为主，例如心脏外科是原波士顿大学医院传统优势科室。然而，由于波士顿地区医疗资源丰富，波士顿大学医院心脏科的优势完全被更大、更专业、实力更强的医院（如麻省总医院、布莱根妇女医院等知名医院）压制，不能完全体现。

　　非营利性私立大学医院也希望找到方法，建立在波士顿地区的地位和影响力。1994年，有关波士顿城市医院和波士顿大学医院合并的消息和谈判就已经开始。经过两年的时间，终于在1996年7月1日，正式通过波士顿市长的批准，启动两院合并计划，波士顿医疗中心也宣告正式成立。

　　成立后的波士顿医疗中心成为一家私立非营利性医院，仍然为波士顿大学医学院教学医院，也仍然保留着为当地穷人服务的性质，是新英格兰地区最大的私立“安全网络医院”。截止到2007年9月31日拥有582张住院病床以及全新英格兰地区最大的创伤中心和急诊中心。2007财政年住院病人29471人次，门诊量425982人次，急诊126039人次。除4479名管理人员及后勤人员、1589名护士以外，波士顿医疗中心还与波士顿大学医学院医生组织共同拥有1301名主治级以上医生和654名住院医生。2007财政年中，医疗中心总收入为大约9亿3千万美元，总支出为9亿1千万美元，净利润大约2千万美元。

　　波士顿城市医院和波士顿大学医院合并是美国公立医院和私立医院合并成功的案例。合并后，政府对波士顿医疗中心免费医疗的投入逐渐减少。尤其是麻州推行全民医保后，穷人通过购买商业保险或者政府资助低保保险解决医疗保障，政府逐渐减少对于公立医院的财政投入。2005年和2006年，政府向波士顿医疗中心支付2亿5千7百万和2亿1千万美金的“免费医疗”服务，分别占其总患者服务收入的35%和28%，到2012年和2013年，政府对波士顿医疗中心免费医疗的投入已经降低到6千3百万和5千9百万，占总患者服务收入的7.4%和6.6%。

　（波士顿政府对波士顿医疗中心免费医疗投入趋势）

　　引入市场竞争后，波士顿医疗中心也开始改进服务质量和态度，改善陈旧的设备和设施，患者服务收入也随之稳步增加，从2005年的7.3亿增加到2013年的8.9亿美金。

　（波士顿医疗中心患者服务收入发展趋势）

　　公立医院和私立医院合并也并没有导致穷人“无处就医”。波士顿医疗中心仍然是整个新英格兰地区最大的“安全网络医院”，也是新英格兰地区最繁忙的急诊室。度过麻州医改对“安全网络医院”的冲击后，在过去的3年内，波士顿医疗中心相继开立了默克利癌症中心和夏皮尔门诊中心等现代化医疗诊疗设施和大楼。

　　诚然，美国公立医院的情况和中国公立医院的现状有着天壤之别，其运作模式也大有不同。但波士顿医疗中心成功的案例证明：社会资本、私立医院和公立医院的合并不是不能够成功，而是需要医院以及医院的管理者明确医院的使命以及发展方向，私立医院和社会资本也可以承担基础的医疗保障和穷人医疗服务的社会责任，更能够减轻政府的财政压力。

　　医院的使命是救死扶伤，为老百姓排忧解难，基本医疗保障服务不能成为牟利的机器和途径。但是公立医院和社会资本分工各有不同，借用小平同志南巡时的话，不管黑猫白猫抓到老鼠就是好猫。不管社会资本以哪种形式进入医疗体系，只要对老百姓有益，只要对医疗公平性和医疗质量提高有益就是好的发展模式。

　　（刘宇，美国耶鲁大学医院管理学硕士，致力于分享传播美国医院管理经验。微信公众号USChinaHospitals，个人微信：louieyuliu，刘老师版权所有。）