西方最早的“病历记录”可以追溯到公元前1600年——莎草纸上古埃及的一个手术记录。公元前对病历记录影响最为深刻的是公元前5世纪希波克拉底学校的病历。希波克拉底和其他古希腊科学家的病历记录在中世纪的时候被翻译成阿拉伯文，传入伊斯兰国家。着名的伊斯兰医生阿尔·哈兹在中世纪（公元8世纪到9世纪）延续古希腊科学家记录病情的方式，记录着患者的病情，成为当时记录病例最多的医生。中世纪前的病历记录以医生主观的病情发展和描述为主，主要用于传授医学知识。

　　（哈兹医生病历记录中的插图）

　　延从欧洲医生保留为自己患者治疗记录的习惯，美国医生在17世纪也开始记录并保存为患者治疗的记录，其中的代表就是在爱丁堡接受医学教育的本杰明·拉什医生(Benjamin Rush)。值得一提的是，拉什医生是美国国父之一，他是大陆军的总军医，并且在独立宣言上签字。

　　（本杰明·拉什）

　　美国第一家开始病历记录的医院是纽约市医院(New York Hospital)。纽约市医院从1793年开始对医院的患者进行病历记录，但是病历只有简单的入院和出院记录和描述。从1808年开始，纽约市医院开始把医生个人对于患者病情的记录报告复制抄录下来，作为医院图书馆的档案保存。这个时候的记录就已经包括：病史，病因，治疗方法以及治疗效果。然而，这个时候的病历不是为患者使用，而是属于医院和医生的私人记录。

　　（纽约市医院1818年病历）

　　从1821年开始，麻省总医院的医生也开始记录入院患者的情况，并把这些记录抄录在医院的档案中。在19世纪后期，当患者的记录充实并详细后，很多案例才被用于哈佛大学医学院的教学中。19世纪后期的病历记录开始包括详细的患者家庭病史、患者生活习惯、病史、身体检查结果、血液和尿液检验结果、病程记录，以及出院诊断和出院说明。但此时的病历仍然内容分散无序，而且很少有医生的签名确认。例如，研究发现作为19世纪名医代表的约翰霍普金斯四大名医之一的“威廉·奥斯勒”(William Osler)的病历记录就非常零散，而且鲜有其签字确认。

　　第一次创新：纸质病历出现让患者随处可带

　　现代病历发展史的第一个飞跃式创新发生在1907年圣玛丽医院和梅奥诊所。现代医院病历的创始人梅奥诊所的亨瑞·布朗门（Henry Plummer）医生开创了现代病历的改革。现在看来简单易行的纸质病历制度在20世纪初期却是医学史上质的飞跃之一。在布朗门医生发明现代医院病历前，病历系统是“流水帐”的形式。每个患者没有统一的病历号，而且患者的病程情况和各种检查结果可能分散在不同诊所或医院内。布朗门医生从1907年7月1日开始在梅奥诊所推行新的病历制度，每个患者只有一个病历号和一个集中的病历“夹子”。这个患者的所有病情记录和各种化验结果都集中在这个“夹子”里，并跟随患者。患者把自己在不同医疗机构中就诊的记录放在这个“夹子”里，无论去多少个地方多少次就诊，这个“夹子”包含患者整体的病情状况。很快，布朗门医生发明的这套体系在世界范围内开始普及。此后，1916年，纽约长老会医院进一步发展并设计了针对每个病区的病历系统。

　　（亨瑞·布朗门）

　　第二次创新：病历结构标准化

　　美国现代病历发展历史的第二次飞跃式创新是病历结构的标准化。1918年，“美国外科学会”（American College of Surgery）要求医院对所有患者情况进行记录，包括对于治疗和结果的总结。

　　第三次创新：“问题导向型病历记录”电子化

　　拉里·维德(Larry Weed)在20世纪60年代带来了美国病历史的第三次飞跃。维德医生将“问题导向型病历记录”（Problem Oriented Medical Record）引入医疗实践中，并将纸质病历电子化。维德医生被誉为“问题导向型病历之父”，其创新在于“问题导向型病历记录”可以让第三方独立地确认诊断。医疗信息化科研和教育非营利性机构：Regenstreif Institute在1972年推出了第一个电子病历系统。

　　（拉里·维德医生）

　　科技、信息化和医疗高速的发展似乎预示着医生使用电子病历不可逆转的趋势，但电子病历在美国的推广并非一帆风顺。截止2011年，有超过50%的医生使用电子病历，但远未到达预期的效果。美国联邦政府也推出一系列法案激励小型医生组织和独立医生诊所使用电子病历系统，其中包括2009年的“美国复苏和重新投资法案”（American Recovery and Reinvestment Act）和2010年的“奥巴马医改法案”（Affordable Care Act）。

　　究竟电子病历能给医疗系统带来哪些益处，医生又为什么对电子病历抵触呢？下期为您讲述美国电子病历之利与弊。