医疗市场的多元所有制结构中其实并不存在一种最优的单一体制。

　　2011年，新医疗体制改革进入收官之年。此轮医改强调公立医院的主导地位，却忽视了除公立医院以外的其他辅助部分的重要性。

　　公立医院垄断态势

　　《2010年中国卫生统计年鉴》显示，2009年，我国政府所办的公立医院比例占到81.6%，民营医院所占比重很小；公立医疗服务机构床位数占绝对优势，民营医院床位占有率不到12%。显然，现阶段，公立医院是我国卫生服务体系的最主要组成部分，承担了大部分医疗服务，这种情况与英国、法国、丹麦以及英联邦国家相似。虽然新医改方案提出“鼓励社会资本办医”，过去两年私立医院的医院比例也有所上升，但上升的幅度极为有限。

　　公立医院紧握数量上的压倒性优势以及政策扶持优先权两大筹码，决定了其在提供服务量和满足患者医疗服务上占有绝对优势，甚至是垄断地位。调查结果显示，2006年底，上海纳入医保定点的民营医院只有25家，占民营医疗机构的7.2%。2008年北京朝阳区有民营医院576家，其中医保定点民营医院为21家，仅占朝阳区全部民营医疗机构的3.6%。

　　相对公立医院而言，政策对私立医院设置了过高的门槛，民营医院很难进入主流医疗体系中，这就助长了公立医院“垄断性”。2010年香港艾力彼医院管理研究中心对全国6204家拥有独立财政权的县级医院进行竞争力分析，调研报告显示，县级医院受当地地理环境、经济条件、交通因素和医保报销等因素的影响，多数呈现地区垄断的态势。

　　医改政策倾斜过分集中在公立医院，助长了公立医院“垄断”地位的形成，这种非平衡的市场结构下，医疗体系内无法形成公平的、良性的竞争环境。公立医院改革至今，也并没有取得突破性进展。

　　私立医院无力正面抗衡

　　公立医院的强势地位，令私立医院难以与公立医院正面抗衡，不仅不利于公平竞争，也会对各类医院医疗水平和医疗服务质量的提高造成负面影响。

　　在政府财政拨款不足的情况下，医疗成本的上升使得自负盈亏的医院不得不追逐利益，以经济指标为导向的发展方式导致医院在医疗质量和运营上找不到发展的“黄金平衡点”，因而衍生出如“回扣”、“收红包”等恶性趋利行为。这不仅影响了医院形象，还使整个医疗体系在社会上的信誉大打折扣。从这个角度分析，医疗费用一直居高不下与公立医院的“绝对优势”不无关系。而适当引入私立医院的公平竞争，可有效抑制医疗服务价格的不合理增长，一定程度上缓解看病就医问题。

　　增加私立医院，不但能大大减少政府对公立医院的投入，减轻政府在公立医院方面的管理负担，还可以满足患者对差异化服务和多元化服务的需求。虽然增加的私立医院也需要政府进行规范，但政府只需承担起监督和引导的作用，这样一来有利于政府将有限的精力投入到医院的医疗技术、质量以及效率的提升上。因此，从长远看，适当增加私立医院的比例，对提高这个医疗体系运营效率意义重大。

　　在发展非公立医院方面，虽然国家也给出了一定的改革思路，如早前出台的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》（下称“58号文”)，但因缺乏配套的具体实施方案，非公立医院的发展不得不继续搁浅。

　　非公立医院作为公立医院的有益补充，如果政策大幅度放宽，相信将会得到较大的发展，当然短期内也有可能影响公立医院的发展，如何平衡两者在国家医疗体系中的作用和地位是医改决策者不得不面对的难题。

　　私立营利和私立非营利莫混淆

　　大家常犯的错误是将私立营利医院与私立非营利医院混为一体。

　　何谓私立营利性医院？何谓私立非营利性医院？私立营利性医院，是以获取商业利润为目的，主要接受商业投资，施行董事会下的法人治理，武汉亚洲心脏病医院和厦门长庚医院均是其中的代表。而私立非营利性医院可以并且只可接受非营利性机构或组织的捐赠，采取理事会下的法人治理方式，纯属慈善性质，完全走公益路线，如香港的东华三院。私立营利性医院和私立非营利性医院的区别主要在于投资主体不同，这就决定了两者一为营利性质，一为公益性质。

　　目前，私立医院监管方面存在的一个很大问题就是监管不到位，私立营利性医院与私立非营利性医院混为一体，界定不清，这就直接导致我国现阶段的许多实际是营利性的私立医院打着非营利的幌子，公然接受营利性财团的投资。显然，这与原本订立的公益性背道而驰，但是，这种“被公益”的情况普遍存在。艾力彼专家团队估算得出，在为数不多的占医院总数13.7%的私立非营利医院中，几近10%为“伪公益”。

　　中国现阶段不适合免费医疗

　　群众常常形象地理解医疗社会福利为“免费”、“政府全额补偿”……诸如此类的医改词汇备受关注，但免费并不容易。我们的惯性思维是，天下没有免费的午餐，但神木模式、中山古镇模式却打破了这种惯常思维。

　　免费，是否适合在我国全面推广？我们认为，我国现阶段的国情决定了我国没有能力，也没有必要推行免费医疗。

　　第一，有偿医疗体现的是医疗服务的价值；第二，我国人口基数庞大，全民免费医疗容易使得政府负担过重；第三，全民免费的医疗模式不一定利于医疗质量的提高和医疗市场的公平竞争。

　　神木县办免费医疗，带给社会最大的启示不是经济发展的成果分享，而是公共财政投入方向和政府公共服务理念的回归。神木的免费模式，体现的是当地领导的民生情怀。而有没有这种民生的情怀，是“免费”与否的关键。现阶段，政府需要做的是明确承诺解决现有医疗体制中存在的问题。

　　理论上，不同的医院体制各有利弊，公立医院有利于保护消费者的利益，尤其提高了低收入者的社会福利，但可能效率较低；营利性医院虽有较强的动机降低成本、提高效率，但医疗费用昂贵，将低收入者排斥在外；私立非营利性医院可能会过分追求质量，成本比较高。有鉴于此，医疗市场的多元所有制结构中其实并不存在一种最优的单一体制。在未来的医疗体系中，公立医院、私立非营利性医院以及私立营利性医院这三种医院体制应各占多大比重？医疗资源如何得到有效的重新资源配置？这都属于医院体制改革的顶层设计问题，也是当前政府需要急需解决的问题。

　　作者 庄一强 方敏 马翔 严婉文 黎庆芬