李克强说对公立医院要既推又拉，陈竺说要加快公立医院改革试点。

　　中国卫生杂志约请老汉发言，受宠若惊，务虚为辅，务实为主，提出建议，大家参考。

　　新医改目标是人人享有基本医疗服务，人人可得，人人可及。既要有钱购买基本医疗服务又要有市场可以买到基本医疗服务。基本医疗服务就是公益性医疗服务。

　　公立医院改革就是要把已经蜕化为伪公益性的原公立医院重新改造为真公益性的新公立医院。

　　务虚说要加强政府主导，同时充分利用市场机制。

　　务实说三条措施：

　　重建既要强化政府主导又要利用市场的公益性运行机制；

　　重建既要强化政府主导又要利用市场的合理性补偿机制；

　　新建既要突出政府主导又要协调利害相关者的治理机制。

　　运行机制

　　如何判断公益性的真伪？

　　1， 绩效工资的发放依据是以业务收益为标准？还是以病人满意度为标准？

　　2， 业务收入报销比（即政府补偿比）是否达到70%？

　　3， 医院选择什么预算体制？公共性？公益性？自收自支企业化？如果接受公益性，医院财务必须纳入财政统一核算，即收支两条线，必须接受政府采购，必须由财政统筹绩效工资发放，必须实现基本药物零差率。

　　4， 医院技术效率是否实现成本控制；医院配置效率是否实行双向转诊，实行医师多点执业？大医院高层医务人员是否下基层？

　　公益性没有达标的医院其运行机制没有公益化不得自称公立医院，必须限期达标。

　　补偿机制

　　如何合理补偿？

　　1，政府补偿第一条途径是财政统一核算，其公式是“核定收支，收支挂钩，超收上缴，差额补助“。如果不接受财政统一核算，就采取需方项目补助，离退休项目、科教项目、设备采购项目、基本建设项目。别的没有了。原公立医院可以接受项目补助，其它非公立的公益性医疗机构也机会均等。

　　2，政府补偿第二条途径是公益性医保基金报销为主体。包括新农合、城市居民医保、职工社会医保，民政部医疗救助，民间医疗保险为补充。用英国撒切尔的话，医保补偿是政府内部市场，医保基金要利用市场机制替政府在内部市场购买基本医疗服务，要实行总额预付制、单病种预付制，临床路径管理等，指导定点医疗机构成本控制，减轻政府负担、基金负担、个人负担。基金组织要发挥社区卫生服务全科医师作用以需方代理人身份参与同医院专科医师的谈判使医保双方信息对称克服专科医师诱导消费弊病起医疗费用守门人作用。

　　3，第三条补偿途径是价格补偿；医保基金报销要利用价格，个人家庭购买基本医疗服务也利用价格。物价局要把屁股坐在医保和个人家庭的购买方，用支付价格取代屁股坐在医院的收费价格。从收银员改为付款员为病人埋单。

　　4，第四条补偿途径是个人家庭支付医疗费。如果基金采取医疗保险模式，个人家庭必须支付医疗费，个人账户，过桥费，共同支付，最高支付金额。这是美国模式德国模式，不是英国模式。现在美国也有地方采取健康管理模式。我国的健康管理仅停留在健康体检上不可能实行费用总额控制。

　　5，过去有人不能给钱给政策，就是给公立医院增加病人不合理负担的政策。医院要增加病人不合理负担必须通过医师的手诱导医疗消费。于是就推行一个趋利动机把医师的奖金绩效工资与业务收益挂钩。病人负担加重了，看病贵看病难了，医院补偿就到位了，赔本经营都有钱盖摩天大楼了。现在有一个片面性，以为看病贵就是病人医疗费用负担，其实，还有一个增加病人疾病负担的途径，就是不能把常见病多发病患者留在基层，迫使他们进城市去大医院治疗。结果，城市大医院人满为患，看病难了。极大地增加了病人经济负担。病人需要支付车马费、住宿费、陪护费、下馆子费等等，还要送红包，请客吃饭，这些在医疗费用项下不会列入。但是卫生经济学人认为这也是疾病经济负担。所以，中央决心把县医疗条件搞上去，但是，只解决医疗条件而不同时解决高层次医务人员下基层，上述医疗条件迟早成为废铁。所以，高层医务人员下基层，双向转诊和医师多点执业十分重要迫切。

　　6，可见一个“投入”一个“补偿”，一个“负担”不同阶层的主，说的就是一件事情。

　　7，还有一个补偿途径就是鼓励社会资本投入。从资本拥有者阶层看是投融资；公务员阶层看就是医院基本建设投资设备投资，从既管又办支持者看是国有资产流失，是一卖了之。私有化、市场化、不像话。从宿迁人看是医院鸟枪换炮了，看病不用去南京了。可以省不少钱啦。

　　治理机制

　　治理机制过去叫治理结构。过去公立医院产权治理结构不合理，产权不明晰。公立医院的产权是原始产权，没有明晰出资人产权和法人产权。医院院长不好当根源在此。治理结构不明晰不仅在医院内部，外部也不明晰，主要是卫生局和公立医院产权不明晰，既管又办既当董事长又当总经理。扯耳朵腮动。各部门也有部分产权，做一件事要报批，需要盖许多图章。院长什么都不做，什么都不错。你积极肯干报计划，就有人横挑鼻子竖挑眼。让你不干不行，干也不行。现在公立医院改革试点，院长等着呢，等你成立管理委员会作出决定我举双手拥护，积极执行。现在我不动手，你推一推我走一步，你拉一拉我动一动。还有院长说，我们不是试点地区试点医院，急什么？皇帝都不急，你太监急什么?他们试点成功，我们照葫芦画瓢。

　　治理机制不改不行，从中央决定到公立医院，中间经过军师旅团营连排到了基层，中央的经是好经到公立医院就变了调。经济学人说这是委托代理的链条太长了。在任何环节都会信息传递失灵，滋生腐败，营私舞弊。明晰出资人产权成立管理委员会，就可以在医院实现阳光决策，避免桌子底下的小动作。

　　党和政府是公立医院出资人，成立出资人产权机构“医院管理委员会”当然是党和政府的事情，别人干不了。先成立一个医院管理委员会筹备委员会，负责选择适宜人选。老汉有幸在沈阳干过。筹备委员会要提出委员条件和主任委员建议人选。经过政府领导机构会议讨论同意，开始挑选。委员条件就是尽可能不包括医院职工内部人。可以请利害相关部门提名。比如财政局、发改委、妇联、残联、计生委、卫生局、人事局、编委、劳动福利局、物价局等等。工作要在当地党委领导下，组织部要参加指导。医院管理委员会一般不设专职干部，退居二线的领导干部那是义不容辞。名单确定要给政府打报告。同时提出管理委员会章程草稿。委员会可以成立党组，成员由组织部门确定。委员会成立大会由政府主持，选举结果和通过的章程由政府文件下达。

　　治理机制的创新一步行动赛过十打纲领

　　治理机制的创新在发挥作用。1月17日，在辽宁省委、省政府的主导下，中国医科大学与辽宁省鞍山市政府正式签署合作协议，中国医科大学附属第一医院医疗集团兼并重组鞍山市政府所属的鞍山市铁西医院。这是辽宁省在医改背景下进行的首次大型公立医院跨地区兼并重组。鞍山市铁西医院是一家三级综合性医院。兼并重组后，铁西医院更名为“中国医科大学附属第一医院医疗集团鞍山医院”，商定，双方共同建设新院区，当地政府融资6亿元扶持。鞍山市是首批公立医院改革试点城市。

　　上海首个区域医疗联合体于近日在上海市卢湾区签约组建，由上海规模最大的医院——瑞金医院联合区域内多家一级、二级医疗机构组成。据悉，上海将陆续建立多个这样的区域医疗联合体。区域医疗联合体是由一所三级医院联合若干二级医院、社区卫生服务中心。联合体实行理事会领导下的总监负责制。联合体内各医疗机构的院长由总监会同相关部门共同提名，经理事会同意后按程序任命。医疗联合体法人治理结构的核心部分是联合体组织，将原公立医院治理结构出资人产权委托代理链“垂直模式”改造为“闭合环路型”扁平化模式，有利于相互之间的制衡，有利于阳光下决策。新华医院在崇明岛的医疗联合体试点就以此为基础开展法人治理结构的构建。