序言：李克强快马加鞭，促公立医院改革试点

　　10月27，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开国务院深化医改领导小组第七次全体会议并讲话。他强调，要全面贯彻落实党的十七届五中全会精神，在推动经济发展方式加快转变中，着力保障和改善民生，加快医疗卫生事业改革发展，加大五项重点改革力度，建立和完善基本药物制度，加快公立医院改革试点，使人民群众切实受惠。会上，国务院医改办主要负责人就建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制、建立健全基层医疗卫生机构补偿机制、进一步鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业等文件作了说明。卫生部负责人汇报了公立医院改革试点工作情况，国务院深化医改领导小组成员和有关部门负责人发了言。在认真听取大家的意见和建议并进行讨论后，李克强说，医改实施以来，各有关方面做了大量工作，五项重点改革取得积极进展。当前，必须突出重点对症下药，以更大的决心、更有力的举措，把改革引向深入。

　　李克强说，公立医院是群众看病就医的主要场所，也是医改的重点和难点。搞好公立医院改革试点，有利于更好地体现公共医疗卫生服务的公益性质、提高医疗服务质量和效率，有利于充分发挥医务人员医改主力军作用，也有利于推动各项医改措施的落实、促进医疗卫生事业全面发展。他强调，要按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快公立医院改革试点。一是积极探索政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开的有效形式。二是加快建立公立医院与基层机构的分工协作机制，加大对口支持和协作规模，使公立医院有更多的精力攻难关、上水平，使基层机构有更强的能力保基本、看常见病。三是健全有激励有约束的公立医院内部运行机制，以病人为中心优化诊疗流程，规范医疗行为，改善就医环境。四是建立富有活力的市场竞争机制，鼓励社会资本以多种形式举办医疗机构，促进有序竞争，依法加强监管，形成多元办医格局，满足群众多样化的医疗卫生服务需求。

　　医疗卫生发展绿皮书本次主题，要解读李克强副总理的要求，按照上下联动、内增活力、外加推力的原则，加快公立医院改革试点。

　　概述《关于公立医院改革试点的指导意见》

　　五部门发布《关于公立医院改革试点的指导意见》 2010年02月23日。有人说，新医改负重启程，是的，解放军歌唱：背负着民族的希望，新医改也背负人民的希望，当然是光荣的负重。不可做消极的解释。

　　为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011年）》，经国务院同意，卫生部、中央编办、国家发展改革委、财政部和人力资源社会保障部日前印发了《关于公立医院改革试点的指导意见》（以下简称《指导意见》）。根据《指导意见》，按照先行试点、逐步推开的原则，各省、自治区、直辖市分别选择1-2个城市（城区）作为公立医院改革试点城市；国家在各地试点城市范围内，选出16个有代表性的城市，作为国家联系指导的公立医院改革试点城市，积极稳妥推进公立医院改革试点工作。

　　《指导意见》分为四个部分，共十八条，明确了公立医院改革试点的指导思想、基本原则、总体目标、主要任务、实施步骤、主要内容和组织领导。

　　《指导意见》指出，试点要坚持公立医院的公益性质，把维护人民健康权益放在第一位，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，推进体制机制创新，调动医务人员积极性，提高公立医院运行效率，努力让群众看好病。要按照“适度规模、优化结构、合理布局、提高质量、持续发展”的要求，坚持中西医并重方针，统筹配置城乡之间和区域之间医疗资源，促进公立医院健康发展，满足人民群众基本医疗服务需求，切实缓解群众看病贵、看病难问题。

　　《指导意见》提出，试点要坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合；坚持公立医院的主导地位，鼓励多元化办医；坚持发展、改革和管理相结合；坚持总体设计，有序推进，重点突破，系统总结；坚持中央确定改革方向和原则，立足我国国情，鼓励地方解放思想，因地制宜，大胆探索创新。

　　《指导意见》指出，试点的总体目标是形成公立医院改革的总体思路和主要政策措施，为全面推动公立医院改革奠定基础。要构建公益目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化办医格局，形成比较科学规范的公立医院管理体制、补偿机制、运行机制和监管机制，加强公立医院内部管理，促使公立医院切实履行公共服务职能，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

　　《指导意见》明确了九项试点的主要内容：

　　一是完善公立医院服务体系，加强公立医院规划和调控，优化公立医院结构布局，建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；

　　二是改革公立医院管理体制，明确各级政府举办公立医院的职责，积极探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理，建立协调、统一、高效的公立医院管理体制；

　　三是改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构，制定公立医院院长任职资格、选拔任用等方面的管理制度，探索建立医院院长激励约束机制；

　　四是改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；

　　五是改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度；

　　六是加强公立医院管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，改善医院服务；

　　七是改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；

　　八是建立住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；

　　九是加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。

　　《指导意见》强调，公立医院改革试点任务重、难度大，要充分认识公立医院改革的重要性、复杂性和艰巨性，切实加强对公立医院改革试点的领导。试点工作由国务院深化医药卫生体制改革领导小组统一领导，试点城市人民政府和所在地省级人民政府负责实施，卫生部组织推动试点工作，其他有关部门积极支持配合。试点城市人民政府要制订试点实施方案和配套政策措施，突出重点方面和关键环节，深入探索，大胆尝试，力求有所突破，取得实效。要加强对试点工作的指导、评估和监督，及时总结试点情况，完善有关政策措施，推进试点工作积极稳妥地开展。

　　16个城市试点卫生部拿出公立医院改革路线图

　　自2月初国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》(下称《指导意见》)后，卫生部等五部委于2月23日正式发布了该指导意见。至此，被看成是新医改进程里重中之重的公立医院改革“路线图”正式呈现在了公众面前。

　　早前，业内人士普遍认为新医疗体制改革的成败关键取决于公立医院改革的结果。在基本药物目录公布、资产重组等因素的联合推动下，先是医药指数在去年11月中旬顺利突破前期最高点，成为自大盘下跌以来最先收复失地的行业；而后政策方面对资本门槛的放宽，也无疑为整个医药市场注入了新鲜的力量。

　　随着《指导意见》的正式出台以及各试点改革工作步入正轨，医药行业在未来的发展趋势正渐渐明朗起来。

　　聚焦1：试点城市名单揭晓，方案灵活方向明确

　　2月23日，卫生部、国务院医改领导小组办公室在新发布的《关于确定公立医院改革国家联系试点城市及有关工作的通知》中公布了16个试点城市的名单，其中包括东、中部的各六个城市及西部四个城市。

　　《通知》指出，各国家联系试点城市要按要求，针对本地公立医院的突出问题，结合本地工作基础和环境条件，制定公立医院改革试点实施方案。既可以推进综合改革，也可以重点突破个别或若干关键环节；既可以在全市范围内县级(二级)以上公立医院开展试点，也可以选取部分有代表性的公立医院进行试点。

　　尽管社会上普遍看重公立医院改革进程中降药价等具有直接利益影响的内容，但其实《指导意见》中的每个细节都关系着改革整体的成败，也值得各界关注与跟进。尽管《指导意见》只是在方向上明确了一个范围，并没有实际约束效力，但这正是为了避免让整个公立医院改制变得过于模式化。因地制宜，才能更加灵活的把总体的指导精神应用到各地的医改当中。

　　聚焦2：新医改或可重塑全行业，医药分开利好相关领域

　　此前，基本药物目录制度的执行在加速了一些中小企业被兼并、整合进程的同时，也使得那些进入国家药物目录的企业不得不快马加鞭扩大产能，满足即将到来的爆发式市场需求。月初，随着国务院常务会议讨论并原则通过《关于公立医院改革试点的指导意见》，公立医院改革正式起航。尽管有专家曾表示，由于试点范围有限以及不容忽视并有待实践的一些细节问题，公立医院改革试点所带来的冲击在今后一到两年内对行业的整体格局不会产生实质影响。但业内人士普遍认为，从长期来看，公立医院改革试点的经验有可能将逐步改变医药行业的传统布局和规则。

　　这其中，由作为公立医院改革亮点之一的取消药品加成所引发的变局，无疑成为了与患者和医院利益关系最为密切的一个环节。不难预想，随着试点医院逐步摆脱对药品收入的依赖，其对药品价格也将变得不敏感。同时，基本药物目录品种和国产廉价药都会面临不少市场份额提升的机遇，基本药物目录品种在大医院的使用份额更会有显著提升。不排除改革试点期间全国医院药品市场有加速扩容的可能。

　　另一方面，根据政府向公立医院改革试点提供的补偿方案来看，补偿标准是通过每家医院的合理收入和支出来拟定，因此，医院从自身利益出发可能会由于增加收入基数而催生医院用药市场在2010年出现高增长的局面。这也意味着面向医院的药品生产企业，其销售收入面临提高的可能，并且普药、专科药都有受益机会。此外，若取消药品加成且补偿到位，外企原研药失去了价格加成给医院带来利润的优势，其销售份额下降幅度无疑将变得明显，这也将有利于国产仿制药和仿创药企业抢占市场，而这对于行业企业显然也是普遍利好的。

　　除了我国药企自身受益外，在取消药品加成的政策驱动下不少投资顾问也纷纷表示看好医疗服务行业在未来面对的机遇。由于药品加成向来在很大程度上支撑着我国公立医院的收入，仅依靠政府财政进行这一部分收入缺口的补贴并不能完全缓解医院财政系统可能面临的压力，因此依靠医疗服务收费无疑将成为试点医院获益的重要途径，而这对于以生产医疗诊断试剂的生产商来说将构成长期利好。

　　聚焦3：医疗资本门槛放宽，体制仍是较大约束

　　除了逐步取消药品加成外，鼓励社会资本进入医疗领域、多元化办医等改革内容也吸引了大量业内人士和投资者的关注。目前我国96％的医院是公立医院，集中了最优质的医疗卫生资源。我国公立医院改革面临的一大挑战就是如何理顺当前的管理体制。虽然政策方面对社会资本进入公立医疗服务领域提供了很大的支持，但若真的实现事业单位的人员管理与股份制企业的对接，其难度很大。

　　在一些的试点地区中，尽管政府鼓励社会资本兴建营利性医院，也欢迎它们进入现有的公立医院，但对于后一种方式，目前进展不大。但上海市卫生局局长徐建光称，今后上海不仅鼓励民资控股，还要鼓励并发展由社会资本控股的非营利医院。前提是，第一，保证有足够多的基本医疗满足百姓需要；第二，国有资产不流失。随着更多民营资本进入医疗产业，私立及专科医疗机构或将有更多机会通过提高服务和硬件设备水平来抢占市场。但目前的资本市场上，投资者们还是把大部分精力投放在公立医院之中。

　　此外，公立医院改革在强调“医药分开”的同时也在进一步推进“管办分离”。尽管《指导意见》刚刚出台，但在各地早已开始的一些尝试中不乏一些突破性的亮点。比如深圳市的卫生行政部门已不再直接插手公立医院，而是通过委托管理等方式，逐步将公立医院移交医院管理组织进行自主经营管理。

　　医改最终的目标是缓解老百姓看病贵看病难的问题，减轻病人自己承受的疾病经济负担，而不是非让患者去公立医院。

　　《指导意见》新亮点就是国务院医改领导小组将以五部委八部委文件的方式下达文件，文件由有关部委共同协商后提出，经过国务院讨论同意后下达。

　　《指导意见》的提法是，先行试点、逐步推开；积极稳妥推进。这就是《摸着石头过河》。鼓励大家试点，希望大家成功，允许试点不成功。全国可以有30-60个试点城市，摸着石头过了河的是试点成功的案例；摸着石头没过河的是尚未成功的案例，尚未成功的案例不等于不成功的案例，适用的口号是《试点尚未成功，同志继续努力》，不可用《不成功便成仁》的口号，即便是失败了也不可怕，《失败乃成功之母》么!不要做站在岸上不敢下水摸石头，嘴里念念有词《淹死人了！一卖了之了！私有化了！市场化了！国有资产流失了！看病贵了！》。上推下卸自己的责任，改革不成功责任在中央，市场化私有化责任在5百万医务人员。挑动群众斗群众，促使各地医疗纠纷不断升级。所以，今天有言在先，某些城市试点不成功，不等于《试点意见》不成功。五部委在国务院医改领导小组的领导下，总结成功经验，吸取不成功的教训形成各地可以参照执行的《改革决定》。那时候，才是真正大踏步推进公立医院改革的时候。

　　第一部分 医院分类管理的办医原则明确了公立医院的地位作用

　　中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)的第五条意见指出，进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。这个意见十分重要，它进一步拓宽医院分类方法，明确了公立医院的地位作用。提升了非公立医院的地位作用。中央特别重视这条意见，把它提升为中国政府的办医原则。今天我们绿皮书课题组撰写的总报告集中解读公立医院试点指导意见，首先必须解读什么是公立医院？什么是非公立医院？什么是营利性医院？什么是非营利性医院？什么叫做主体？什么叫做主导？什么叫做补充？什么叫做共同发展。

　　什么叫做公立医院？政府办的医院叫做公立医院。卫生部办的北医三院；国防部办的解放军总医院；民政部办的民康医院；国务院办公厅办的航空医院是公立医院，医改要求管办分开，不是说政府只管不办。现在要问国有企业办的医院比如中石油公司办的大庆总医院；农垦局办的哈尔滨王岗医院；中石化公司北京燕山医院是不是公立医院？我认为不是，没有公办企业，也没有公办企业医院。公办医院必须同时具有政府预算单位的属性。国有企业医院不属于政府预算单位，他们的国有资产不属于非经营性国有资产，而属于经营性国有资产。政府办的医院是公立医院，那么显而易见非政府办的医院不论私有国有都是非公立医院。

　　现在解说什么是非营利性医院，什么是营利性医院？过去有人认为，非公立医院就是营利性医院，公立医院就一定是非营利医院。经过几年来的医改讨论，特别是高强部长的分析，上述判断显然是错误的。因为他以所有制作为判断营利性和非营利性的标准。现在我国许多公有制机构有营利目标。有许多非公立的非企业单位是非营利性的。医院也是如此。许多非公立医院提供基本医疗服务，却被定为营利性医院需要纳税，而有一些名不副实的公立医院提供天价医疗服务，却被定为非营利性医院，他们虽然不分红，但是，他们以绩效工资名义发的奖金比非公立医院分的红利还有多。过去有人认为，营利性和非营利性的划分标准是看这个机构是否分红。分红就是营利性不问你是否主要提供公益性基本医疗服务；只要不分红就是非营利性不问你是否提供了天价医疗服务，是否大幅度增加病人疾病经济负担，是否把医院盈余以绩效工资名义分空分光。现在，许多有识人士已经建议，按照医院业务收入的公益性程度确定是否应该对其征收营业税；按照医院盈余分配去向的公益性确定是否应该对其征收所得税。业务收入公益性程度用业务收入中病人个人负担的比重衡量。也可以用医疗保障基金负担的比重来衡量。有些地区许多公立医院业务收入由医疗保障基金负担的比重已经超过70%；有的地方不及50%，各地根据当地实际情况确定公益性程度的量值。公益性是否达标是确定是否征收营业税的依据。医院不论公立非公立，收支盈余分配给个人，不论以红利方式或绩效工资名义都要按章缴纳机构所得税。财政下拨的绩效工资来源是政府收入，可以不用缴纳所得税；医院自筹资金发放的绩效工资，不能免税。医院利用收支盈余搞医院发展建设，从事社会公益事业，一概免征机构所得税。总之，公益性程度是判断医院非营利性和营利性的唯一标准。

　　什么是主体什么是主导什么是补充

　　中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见(2009年3月17日)的第五条意见指出，

　　进一步完善医疗服务体系。坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则，建设结构合理、覆盖城乡的医疗服务体系。

　　这个意见提升了非公立医疗的地位和作用；同时明确了新时期公立医院的地位作用。贯彻了胡锦涛中国社会主义特色医改道路精神，明确了公立医疗机构是主导地位，是领头羊是羊群的一部分。迫切需要非公立医疗机构共同发展。

　　这个意见把“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展”这句话，提升为中共中央国务院的办医原则。进一步解释，就是政府举办医疗机构的指导原则。其原则性有三点：

　　第一点，只要是非营利医疗机构，不论公有私有混合所有，一概都具有医疗主体地位，都需要允许他们与公立医院一起共同发展，都不是补充地位。

　　第二点，意见明确指出，营利性医疗机构为补充。这就是说，营利性医疗机构不具有主体地位，只能作为非营利医疗机构，即公益性医疗机构的补充。但是，必须明确，非公立医疗机构不全是营利性机构，即使是私立医疗机构也不全是营利性医疗机构。中共中央、国务院的意见很明确，政府要制定政策法规，利用市场机制，鼓励社会各类基金，发展公益性即非营利性医疗机构。

　　第三点，意见明确指出，公立医疗机构为主导。就是说公立医疗机构是非营利医疗机构这支队伍的领队，她不是一般队员，她是领队，是领导。领导就要发挥领导作用，如果没有队员的领队，岂不成为光杆司令了。可是现在有的试点城市的政府就想做光杆司令。

　　某试点城市公立医院改革试点工作实施方案（2010—2011年）的第三条总体目标却写道，构建以城区社区卫生服务机构为基础、公立医院为主体、其他医疗机构为补充的医疗服务体系。希望他们能够和中央保持一致跟党走。切不可将在外君命有所不受。把公立医院作为主体处理，反映卫生部门某些人的心态，他们顽强地企图保持公立医院的垄断地位，不赞成中共中央意见提出的办医原则。

　　第二部分公立医院治理体制改造

　　治理治理，就是领导指导和管理之意、就是领导体制和管理体制问题。

　　理论基础就是有限责任原则；就是明晰医院产权问题。有人说医院产权问题不重要，我今天终于可以发表不同意见，公立医院改革最重要最根本的问题，就是产权问题，产权问题不一定就是所有制问题，也可以是公有制实现形式问题。体制机制，就是所有制实现形式的创新和改造问题。请问：公立医院领导体制管理体制的改造不重要吗？前中央常委李岚清在青岛会议上说得好，公立医院改革必须解决深层次体制机制问题。中国革命道路是农村包围城市，最终夺取中心城市。中国医改也要从解决四个分开入手，最终解决公立医院领导体制和管理体制问题。

　　陈竺在2009年全国卫生工作会议上强调：改革的具体内容包括：界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立以医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构。

　　现在解读公立医院法人治理结构

　　首先需要解读《明晰公立医院产权》

　　理论基础是现代产权理论

　　先介绍20世纪最大发展是普遍认同《有限责任原则》，有位美国学者曾这样评述，“有限责任公司是当代最伟大的发明，其产生的意义甚至超过了蒸汽机和电的发明”。从而使经济学产权制度理论现代化。

　　把所有者和管理者概念更新为出资人产权和法人产权。《所有者和管理者的责权》不是现代产权理论的概念；《医院管理委员会为核心的公立医院法人治理结构》基本符合现代产权理论，《为核心》三个字不确切，应该改为以医院管理委员会为出资人产权委托代理人的公立医院法人治理结构。

　　在讨论医院产权制度之前，需要简要说明我们对产权和产权制度的认识，作为我们讨论现代医院制度建设在观念上的出发点。

　　制度是市场经济条件下调节人们经济往来关系的合约，是上升为制度的合约；法律是上升为法律的各种制度。医院法，医疗法，医院管理条例，股份制医院章程，医院委托代管合同，医院租赁合同，医院科室承包合同等等均可认为是制度。经济体制也是广义的制度。

　　产权制度

　　产权制度是指具有一定法律约束的财产关系，它通过确立一种共同遵循的准则（规范）来界定人们对稀缺性资源的配置权利，从而促进人们更有效地经营其资本。产权制度是现代医院制度的核心和基础。产权制度是制度经济学的研究对象，进一步说是法律经济学的研究对象。

　　产权包含三层含义。第一，资产的原始产权，也称为资产的所有权，是指受法律确认和保护的经济利益主体对财产的排它性的归属关系，包括所有者依法对自己的财产享有占用、使用、收益与处分的权利；第二，法人产权，即法人财产权，其中包括经营权，是指法人企业对资产所有者授予其经营的资产享有、占有、使用、收益与处分的权利，是由法人制度的建立而产生的一组权利；第三，产权还指股权和债权，即在实行法人制度后，由于企业拥有对资产的法人所有权，致使原始产权转变为股权或债权，或称终极所有权,出资人产权。这时，出资人能利用股东的各项权利对法人企业产生影响，但不能直接干预企业的经营活动。

　　现代产权制度。法人制度是现代产权制度;国有产权制度和私有产权制度是传统产权制度；在现代市场经济条件下,实行法人制度的不仅有企业,还有非企业单位;他们的不同在于营利与非营利;他们相同的是都实行现代法人治理结构。

　　现代法人治理结构。 法人治理结构也称公司治理结构（corporate governance)。公司治理结构明确规定了公司的各个参与者的责任和权利分布，诸如，董事会、经理层、股东和其他利害相关者。并且清楚地说明了决策公司事务时所应遵循的规则和程序。同时，它还提供了一种结构，使之用以设置公司目标,也提供了达到这些目标和监控运营的手段。

　　现代法人治理结构的核心就是明晰的出资人产权和法人产权。就是决策权，经营权和监督权三权分立。

　　产权的界定和明晰化产权是一种排他性权利，必须加以界定和安排，使之明晰化。如果产权不明晰，即产权模糊，就会造成财产纷争不已，不能有效地行使这种排他性权利，财产便不能有效地被利用，导致资源配置效率低下，因此，西方产权理论认为，产权的界定和明晰化是十分重要的；著名的“科斯定理”就是说明产权安排与资源配置效率的相关性，强调明晰产权的重要性。

　　产权界定和明晰大致包括三个层次：首先是初始产权即产权归属或广义所有权的界定和明晰化，这是产权界定和明晰化的最基本内容，是产权进一步分解和界定的前提。其次，是在产权发生分解的条件下，各项权能的界定和明晰化，即由于产权分解而形成的各产权主体的权能和利益的界定和明晰化，第三个层次的产权界定和明晰，是所谓外部性即外部影响引起的产权边界的界定和明晰化。这种外部影响包括外在经济和外在不经济。这与我们卫生服务活动和卫生服务机构有十分密切关系。

　　我们现在要进行的产权制度改革就是要把不适应现代市场经济的传统产权制度改革为适应现代市场经济的现代产权制度，克服产权制度的传统性和经济发展的社会化国际化的矛盾。把不明晰的传统产权制度转变为明晰的现代产权制度。就是出资人产权和法人产权明晰并加以分开的现代产权制度。

　　所以，产权制度改革的目标决不是把公有产权改革为私有产权；而是把公有产权改革为公有出资人产权和法人产权。不仅公有产权需要改革；私有产权也需要改革。逐步把私有产权也改革为私有出资人产权和法人产权。今后,公有产权和私有产权都应该只拥有出资人产权权能，都要逐步失去法人产权的权能。公立医院产权公有化和私有化都不是现代产权概念。公有原始产权和私有原始产权都要明晰化成为现代法人产权。

　　讨论两件事情：一，政府职能转变，“管办分离”建立国有医院出资人机构；二，公立医院实行法人治理结构。

　　第一件事情 建立公立医院出资人制度关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见指出：按照“管办分离”的原则，创新政府所属医疗机构管理体制。改善政府所属医疗机构内部管理。试点城市政府设立医院管理中心，隶属卫生行政部门，承担对政府所属医疗机构的经营性管理责任。按照资产所有权、经营权分离的原则，统一管理政府所属医院的资产和投入，监管资产运营，考核医疗机构运营质量和绩效。配合有关部门监督医疗机构服务质量和效率，控制不合理医药费用。所谓出资人制度，是指一个具体人或具体机构行使所有权各项权能的制度，如行使收益权、股权转让权、选择经营者权利等。

　　为什么提出建立出资人制度？为什么要在公立医院产权制度改革过程中，提出建立出资人制度？在公立医院产权制度改革过程中，大家普遍认为公立医院中所有权和经营权的关系界定不清，导致了公立医院产权不清晰，因而主张应该把公立医院产权制度改革的重点放在完善法人治理结构问题上。认为一旦完善了法人治理结构，就能清楚地界定所有权和经营权的关系，实现两权分离，从而完全解决医院的产权制度的问题。事实上，仅仅依靠法人治理结构的完善不可能完全解决公立医院产权制度的问题。因为公立医院产权边界模糊不仅是因为所有权和经营权的关系没有被界定清晰，很大程度上是因为其产权委托代理结构不合理所造成的。由于委托代理结构的不完善，委托代理者之间不是一种责权利相对称的互为约束的关系，而是一种严重的责权利不相对称的软约束关系，从而导致了公立医院产权制度的无约束与低效率。因此，公立医院产权制度完善的方向是：既要完善法人治理结构，但更重要的是要完善委托代理结构。

　　所谓的委托代理关系是一种契约关系。在这种契约关系下，委托人授权代理人为实现委托人的利益而从事某些活动。为了防止代理人利用委托人的授权从事有损于委托人利益的活动，就需要设计一种机制或合同，给代理人提供某种激励，使之按有利于委托人的目标努力工作。

　　公立医院出资人的管理模式国有资产经营管理机构是授权经营国有资本的出资人代表。在组建国有资产经营机构时，按照“政资分开”原则设立国有资产管理机构，按照“政企分开”的原则授权国有资产经营机构作为国有资本运营的出资人代表。由地方国资委授权，成立卫生国有资产经营有限公司，地方卫生系统国有资产授权的经营主体，负责经营管理市级医疗卫生单位现有全部国有资产，对地方国资委承担保值增值责任。

　　鉴于卫生事业具有一定的福利性、公益性，卫生国有资产经营有限公司不应以营利为目的。因此其公司的组织架构包括决策机构、执行机构和监督机构有别于一般的公司。可以称为医院管理中心。但是医院管理中心实行企业化管理和市场化运作方式，提高卫生投资效率，优化卫生资源配置。组织架构采用理事会，实行理事会领导下的中心主任负责制。理事会由卫生、国资、财政、计委等政府有关部门人员组成。产权理论称其为利益相关者，也称外部人。医院职工和管理层称为内部人一般不可参加理事会。政府通过理事会，对公立医院的运作实行监管，保证政府意图的贯彻和国有资产的保值增值。

　　医院管理中心的建立，可为卫生行政部门的职能转变，实现管办分离、政事分开、政资分离创造重要的基础条件。否则卫生行政部门的职能转变难以从体制上得到保证。一旦塑造了公立医院的出资人代表，建立了医院管理中心，必然要求行使其权益。要求对公立医院的所有权和经营权进行明确界定，适当分离，两权分离后，通过引入类似于企业的组织结构、激励机制和市场竞争机制，使得公立医院的所有权、经营权、决策权和监督权之间互相制衡，形成完善的法人治理结构。各医院分别成立本医院的出资人机构称为医院管理委员会。委员人选由利益相关者提名，地方政府决定。

　　需要解决的几个问题

　　（一）建立出资人代表制度的法律保障。建立国有资本出资人制度，均涉及投融资体制、财税体制、人事体制及政府机构设置的改革，是一项触及各方面利益调整的系统工程。仅仅依靠政府发文件是不够的，政府行政法规解决不了现行法律的障碍，需要立法先行。

　　（二）国有资产出资人到位的前提条件是政院必须真正分开。

　　（三）实行产权多元化。积极探索国有医院产权制度多元化，有利于政府转变职能，实行宏观管理方式，有利于规范国有医院法人治理结构，实行企业化管理。目前国有医院产权多元化仍处于“冻土地带”，改革仍需付出艰苦努力。

　　（四）法人治理结构应是完整有效的，而国有医院的治理结构不是法人的，因为政院没有真正分开，医院不可能真正拥有法人产权。目前我国有的已改制的医院，治理结构形同虚设，不能正常发挥作用。

　　（五）有效的监督与激励。应尽量完善国有资产委托代理关系的契约，建立一套科学、便于操作的委托代理指标体系，以较完备的契约约束国有资产经营者的行为，减少“道德风险”和“逆向选择”的发生。

　　（六）完善建立出资人制度的外部环境。完善市场体系，特别是要注重培育职业院长市场。

　　第二件事情公立医院现代法人治理结构

　　法人治理结构的创新不仅是企业和公司面临的迫切问题，同样是公立医院面临的迫切问题。公立医院，谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这些都不清楚，医院模糊的角色定位，使其陷入失控状态。

　　一公立医院建立法人治理结构的迫切性

　　在一次有关医院管理问题的研讨会上，一个问题引起了人们的注意，医院院长到底是什么角色？是官员、技术人员还是职业管理人员？有意思的是，院长们几乎异口同声地回答：说不清楚。医院的产权不清楚，造成了经营管理体制的混乱，体制的混乱直接导致了院长们的角色定位模糊。卫生体制改革必须攻下两个堡垒，一个是对现有医院进行以产权改造为核心的医疗机构分类管理；另一个是公立医院必须明晰产权。从深层次上进行医院管理与运营制度的改革，是迫切需要解决的，可这却是一块非常难啃的骨头”。

　　我国目前共有33万多家医疗机构，其中有7万多家医院，据卫生部公布的医疗机构分类登记的统计分析表明，营利性医院只占医院总数的不到5％，也就是说，几乎所有的公立医院都是非营利的，但问题恰恰就出在这些非营利性医院上。这些非营利性医院的“产权”问题如果得不到解决，包括医政管理、医疗保险、药品监管等所有深层次的改革到此将“戛然而止”。

　　看一看到底谁在管医院。财政部门管钱，负责给医院拨款，拨多少款；计划部门负责大型仪器的设备引进和改造；卫生部门负责机构和人员准入；物价部门负责定价；社保部门负责医疗保险；外经贸部门负责涉外管理；工商部门负责注册和审批；药品监督部门负责药品的监管；组织部门负责管理人员的任命和提拔；编委和人事部门负责编制。这么多部门管医院，都有权力但又都很尴尬，造成了谁也不管或者是管也管不好的混乱局面，名义上是政府的医院，可到底谁是投资主体？谁是决策主体？谁是管理主体？谁是监督主体？这一切都不清楚，因此医院模糊的角色定位，造成了医院的失控状态，也同时造成了院长很独特也很无奈的角色，你说他有决策权吗？没有，因为有那么多部门在管着他；你说他没有决策权吗？其实他的权力大得很，医院是他的天下，他可以为所欲为，医院成了一个非常奇怪的混合体，医疗卫生改革之所以步履维艰，缘由就在于此。不但老百姓抱怨，医院也抱怨，政府官员更是抱怨，但又谁都说不清楚，病根到底在哪里。

　　产权制度改革是绕不过去的“坎儿”。归根结底，现在医疗卫生领域存在的问题是由现有卫生资源产权不清晰、配置不合理、利用效率不高所造成的,这样的产权结构，无法实现政府职能转变、政事分开、政资分离的目的，而其中最大问题就是产权的不清晰。在公立医院中，代表出资者的政府部门是代表全体人民的，名义上拥有公立医院的所有权，但没有真正意义上的管理和使用权，导致国有资产管理中人人有份、人人管理、人人有责但最终无人代表、无人管理、无人负责的局面，这导致了国有医院经营管理上的长期低效率，具体表现在代表出资者的政府部门与医院院长之间职责不清，相互越权，不能很好协调。

　　解决这个问题的出路就是建立现代医院制度，现代医院制度不是指医院内部规章制度，而是指公立医院产权制度以及所有权与经营权的分离，即使不采取与国有企业相同的医院产权制度，也需要建立另一种公立医院产权管理制度，并实现医院所有权与经营权的分离，这是使医院走上经营管理良性轨道的基础，从而在微观层面上建立产权清晰的法人治理结构。

　　医院法人治理结构的概念

　　医院治理结构是个很难准确翻译的词。其英文原文是"Corporate governance"，国内有法人治理结构，公司治理结构，企业治理机制等几种译法。本文虽然采用的是"法人治理结构"这么一种译法，但这里的"结构"应当理解为兼具"机构"(Institutions)，"体系"(systems)和"控制机制"(Control Mechanism)的多重含义。

　　简单地说，医院法人治理结构研究的是各国经济中的医院制度安排问题。这种制度安排，狭义上指的是在所有权和管理权分离的条件下，投资者与医院法人之间的利益分配和控制关系，广义地则可理解为关于医院法人组织方式、控制机制、利益分配的所有法律、机构、文化和制度安排，界定的不仅仅是医院法人与其出资人(shareholders)之间的关系，而且包括法人与所有相关利益集团(例如雇员，顾客，供货商，所在社区，等等，（统称stakeholders)之间的关系。

　　这种制度安排决定医院法人为谁服务，由谁控制，风险和利益如何在各利益集团之间分配等一系列问题。这种制度安排的合理与否是医院法人绩效最重要的决定因素之一。从提高绩效的角度来看，医院治理结构所要研究的问题，大概可以分为两大类。第一类是管理层、内部人的激励机制(The Incentive Issue)及其与医院法人的外部投资者利益和社会利益的兼容问题；这里既包括管理层的激励控制问题，也包括医院法人的社会责任问题；这是经济学家研究的焦点。第二类是管理层的管理能力问题(The Competency Issue)，亦即由于医院领导层的管理能力、思想方式与环境要求错位而引起的决策失误问题；管理学家往往对此更为关注。

　　从激励机制的角度来看，

　　医院治理结构改革所要回答的是什么样的医院制度最有利于“确保投资者在医院中的资产得到应有的保护和获得合理投资回报”的问题，或者更具体地说，是如何保证外部投资者的合法权益不被医院的“内部人”侵吞的问题。由于委托人与代理人之间的利益背离和信息成本过高而导致的监控不完全，医院的职业管理层所作的管理决策就可能偏离医院投资者的利益。与此相比更为有害的是代理人的监守自盗现象，在医院管理上表现为各种侵蚀委托人利益的“代理人行为”。（比如财务暗箱操作，比如反对财政集中核算）由于这种“代理人行为”可能的存在，一个国家的医院治理结构对于作为“委托人”的外部投资者利益保护的有效与否，不仅影响到投资者与管理层、内部人之间的利益分配问题，而且直接影响到经济发展。如果外部人(利害相关者、政府、纳税人、病人)的投资权益得不到足够的保护，他们就不会投资，或不会充分投资，社会的新生机构就难以得到足够的起动资本。在这种情况下，只有医院内部的投资项目才可能筹集到所需的资金。但是，医院内部的最佳项目往往不是社会最优项目，其结果，不是社会总投资低于最佳水平就是社会投资项目的选择次优。

　　从管理能力的角度来看，

　　医院治理结构要研究的是应当如何构架医院内部的领导体系以确保医院的关键人事安排和重大决策的正确有效问题。管理学的研究认为，人的理性认识能力是有限的，对经济利益的认识和决策方案的分析不可避免受到个人经验背景和认知模型的过滤和折射。而且，主导人们行为的不但有对未来经济利益的预期，还有人们的习惯，情感、知识结构、兴趣爱好和种种下意识的心理活动。分析经济利益对改革医院治理结构非常重要，但不完全。很多时候，人的决策所依据的并不是对边际成本和边际效益的计算，而是出于对过去习惯了的行为偏好的剪不断理还乱的感情眷恋，出于不愿正视痛苦现实的自欺欺人的心理趋势。

　　从管理活动的实践来看，

　　大多数医院的失败是一个