第六章 疾病的经济负担

　　杜乐勋

　　作者按语：本文是本人在1985主编的学校内部教材《卫生经济学原理和方法》的一部分。近来国内学术界开始注意开展健康经济学的研究；卫生部职能转变，不当医院总院长，要当人民健康的保护人。前年发生的非典和去年发生的禽流感都突出了人民健康在卫生部职能中的重要性。中共中央提倡科学发展观和和谐社会建设；提出用人民群众是否满意作为衡量卫生改革成功失败的评价标准，这些新动向说明，迫切需要呼唤健康经济学。1980年9月，卫生部举行卫生厅局计财处长和医政处长《医院经济管理座谈会》。本人接受邀请参加会议。会议领导人问我，国外是否有医院经济管理？我说，国外有卫生经济学。会议领导人安排我在会议上谈谈《卫生经济学若干问题》的意见。

　　卫生经济学其实就是健康经济学《Health Economics》。中国的卫生部就是健康部。可是在中国，政府委托卫生部做的事情，与其说是健康不如说是卫生服务。所以，卫生部关心的是卫生服务的经济学，而不是健康和疾病的经济学。对于健康和疾病来说，卫生部比较关心疾病，比如医院要以病人为中心，公共卫生部门原来有卫生防疫站，现在开始有疾病控制中心，有人还要加上预防二字，叫疾病预防控制中心。健康问题似乎没有地方研究。有一个健康教育所，其实它的职能是卫生宣传教育，近来才叫健康教育。因为中国卫生部门里，健康和疾病不如卫生服务重要，所以，卫生经济学叫开了，健康和疾病的经济学叫不开。

　　本文写作时，西方经济学是离经叛道的邪说。本人发表了这么一个“意见”也是胆大包天。有人说某人是“精神污染”。今天引入博客网，希望不会污染网页。

　　疾病、伤残、死亡（统称疾病）给国家、社会和家庭带来了相当大的经济负担。明确疾病经济负担的概念，掌握研究疾病经济负担的基本理论和方法，认识研究疾病经济负担的意义，是卫生经济学的重要课题

　　第一节‘疾病经侨负但的含义和研究进展

　　疾病的经济负担，就是指疾病给社会带来的经济损失，以及为了防治疾病而消耗的经济资源。疾病的经济负担有两大类：疾病的直接经济负担和疾病的间接经济负担。疾病的直接经济负担是社会为了防治疾病而消耗的经济资源。包括卫生人员或卫生机构为了防治疾病提供保健服务所消耗的经济资源，以及患者或服务对象为了接受保健服务而消耗的经济资源。疾病的间接经济负担是社会因疾病而带来的经济损失，包括因患病、伤残和死亡造成的经济损失。一方面是社会生产的损失，另一方面是个人家庭的损失。疾病的直接经济负担，是劳动力的维持和培养费用的重要组成部分。疾病的间接经济负担，意味着劳动力有效工作时间的减少，工作能力的降低。

　　目前，由疾病引起的经济损失，有相当一部分是无法计算的，我们只能根据可以计算的资源消耗和经济损失来推算疾病的经济负担。但这决不意味着，由疾病引起的一些无法计算的损失就不重要。

　　疾病经济负担的项目有：

　　一、直接经济负担

　　1 提供服务的费用：医药费、住院费、预防经费等。

　　2 接受服务的费用：患者及伴护人员的旅差费、伙食费、营养食品费等等。

　　二、间接经济负担

　　1．患者因病损失的工作时间。

　　2．伴护人员、亲友损失的工作时间。

　　3．因伤病而降低工作能力引起的经济损失。

　　4．因伤病而引起的过早死亡损失的工作时间。

　　研究和分析疾病的经济负担具有重大的理论和实践意义。

　　第一，有助于认识和论证卫生事业在经济和社会发展中的地位和作用。

　　用生动的数据，说明疾病带来的经济损失和因疾病而消耗的大量经济资源，说明疾  病给经济发展和人民生活带来的沉重负担，说明卫生部门的工作如何减少上述经济负担，将提高人们对发展卫生事业的认识，支持并积极参与发展卫生事业。

　　第二，减少疾病的直接经济负担和间接经济负担，是提高经济效益的根本途径。研究疾病经济负担的构成、发展趋势、挖掘减轻疾病经济负担的潜力，能够为增加健康投资的经济效益指明方向。

　　第三，研究疾病经济负担，特别是研究疾病的间接经济负担，使我们了解影响经济和社会发展的严重疾病所带来的资源消耗和经济损失，为确定卫生发展的重点目标，正确分配卫生资源提供了依据。国内外对疾病经济负担问题均有大量的研究，获得了不少带启示性的成果，同时还有许多问题值得进一步探讨。因为我们起步较晚，尤其要在理论和实践两个方面加强研究和探讨。

　　疾病经济负担研究的先驱者，可以追朔到古典经济学家威廉·配弟(1623-1687)。在他的《赋税论》等著作中就从劳动价值论的观点出发，论述了当时由于瘟疫流行给英国带来的经济损失，并且对防治传染病的流行所需的费用及其效益作过深刻的分析。但是，近二十年来西方卫生经济界才开始直接地研究疾病经济负担。（他们把疾病经济负担称为疾病成本或疾病经济成本）。五十年代末，六十年代初，芬研究了精神病的经济成本、威斯伯罗特、默希金和阿林斯研究了疾病经济成本的一般方法论，克拉曼研究了梅毒的疾病经济成本。他们研究讨论了许多重要的方法论问题，包括贴现方法、就业率的计算、如何处理同时存在许多疾病的问题，转移支付的问题以及家务劳动的价值问题。1966年，赖斯总结了前人的成就，采取一定方法，估算了美国主要疾病的成本。1976年，柯柏和赖斯合作进一步阐述了1966年提出的方法。七十年代，数以百计的论文计算了各种特定防治措施、疾病和病征的经济成本。

　　西方资产阶级卫生经济学对疾病经济负担的研究是以人力资本理论为依据的。这个理论的积极意义是强调生产中人的因素的重要作用，这个理论的消极意义是混淆了劳动与资本之间的根本差别。西方卫生经济学提出了疾病成本的概念，研究了计算疾病成本的方法，揭示了计算和分析疾病成本的重要意义，在计划与决策中利用了疾病成本的数据。这些都有值得我们借鉴和学习之处。但是人力资本理论使西方卫生经济学对疾病成本的计算和分析也存在不少缺陷和弊病。我们的任务，是参考和借鉴西方卫生经济学对疾病成本的研究成果，以马克思主义关于劳动价值的理论，关子劳动力．再生产的理论为依据，形成新的马克思主义的疾病经济负担理论。

　　我国经济学界和卫生界对疾病经济负担的研究时间不长。但也有了不少可喜的进展。早在七十年代，广西省就计算了麻疹的疾病经济负担了。八十年代初，天津市妇产科医院提出疾病费用统计间题，并开展了初步的调查研究。与此同时，哈尔滨医科大学探讨了疾病经济负担的理论，提出了以劳切力再生产理论为依据分析和计算疾病经济负担的间题，1981年，甘肃省再次计算了麻疹的疾病经济负担，同年江苏省苏州地区卫生局提出治愈病例医疗费的概念。上海第一医学院在上海县调查了一些疾病的医疗费用。

　　1982年以来，我国学术界对疾病经济负担的．研究向纵深发展。江苏地区有人研究和计算了一些疾病的直接负担和间接负担，并据此提出了有积极意义的建议。还有人调查并测算了防治血吸虫病的疾病经济负担。哈尔滨医科大学第一医院提出标准病种有效出院平均住院费的概念，哈尔滨医科大学附属第二茵院和肿瘤医院分析和讨论了疾病费用的经济合理性。黑龙江省结核病防治所计算了肺结核病的防治费用，并据此进行结核病防治方案的费用和效果分析。哈医大卫生经济进修班甘肃学员于1984年元月至三月对甘肃人民医院骨科病房治愈出院的14个病种100名患者的费用进行了登记调查，并进行了费用—效益分析，天津学员于1984年三月至四月对天津市滨江医院128例全愈出院的痔手术患者和天津市爵一医院儿科85例肺炎治愈患者家属进行了疾病经济负担调查。哈医大管理专修科黑龙江学员对该省某地区医院的50例阑尾炎、50例小儿肺炎治愈出院患者或其家属进行了调查，并对其总负担水平、住院费用在直接经济负担中的比重、个人与家庭自付费用占家庭收入的比重、影晌费用的有关因素的平均水平等做了分析。1984年四川省有关同志对四川和全国的疾病经济负担曾作过分析和推算。
　　上述调查分析结果表明：

　　第一，对疾病经济负担的计算是必要的；

　　第二，疾病经济负担可分为直接负担和间接负担；

　　第三，应用疾病经济负担的理论进行决策，或论证治疗方案的适宜性；

　　第四，分析了疾病经济负担的构成，研究它的经济合理性；

　　第五，探讨了以劳动力再生产理论为根据计算疾病经济负担的方法问题。

　　目前存在的问题有：

　　第一，我们对疾病直接负担的计算，更多注意提供服务的医疗费，而较少注意接受服务的费用，我们尚没有解决计算接受保健服务的费用的方法问题。

　　第二，我们对提供服务的医疗费的计算是以现行收费标准为单价的，由于现行收费标准低于实际医疗成本，我们对医疗费的计算，明显地低估了医疗费的水平。

　　第兰，我们对间接负担的计算，没有统一的尺度，有的同志使用工资和工分值，有的同志主张用人均国民收入，有人使用当地的人均工农业总产值。

　　第四，我们没有成功地利用年龄别患病率、发病率来分别计算各种疾病的经济负担总额。

　　第五，我们在计算疾病经济负担时、没有或很少考虑时间因素对货币价值的影响。

　　总之，我们在计算疾病经济负担的方法上，还有许多问题有待解决，有些是理论问  题，有些是技术性的问题。下面对这些问题作一些研究和探讨。

　　第二节 直接经济负担数据的收集和测算

　　疾病的直接经济负担有两大项：提供保健服务的费用和接受保健服务的费用。影响  直接负担的因素有受疾病流行情况决定的保健需求情况，卫生资源水平以及卫生资源的利用情况。

　　提供保健服务的费用是指保健机构和保健人员在提供保健服务时消耗的经济资源。  可以采取两个方法收集数据：一是从保健机构的记录中收集有关疾病的保健费用，一是向服务对象（包括病人及其家属、劳保单位）收集有关疾病的保健费用。

　　提供保健服务的费用大致有以下各项：预防、治疗、康复服务、科学研究和在职培训服务费用，情报和管理费用等等。有些服务费用明确地从属于防治特定的疾病，有些服务费用需要按一定的比例分摊。

　　向机构调查疾病的费用的优点是数据比较准确可靠，资料比较集中，费用和时间消耗较少。但是，以机构为调查对象不能反映患特定疾病的居民支付的费用总额。只能求出每一出院病人的费用总额，每一门诊病人的费用总额。但该病人在一年内住院几次？门诊几次？向居民调查疾病的费用可以避免上述缺陷。但靠病人及其家属回忆往往数据误差较大，费用和时间消耗较大，有人生张将以上两个方法结合起来，以向居民调查为主，辅以向机构调查，或以向机构调查为主，辅以向居民调查。

　　如前所述，由于我国现行医疗收费标准低于实际成本，按照现行收费标准求得的疾病直接负担明显地低于实际负担。为了正确地反映疾病的完全经济负担，应该按测算的实际成本计算疾病的直接经济负担。只有这样．才不致低估疾病的直接经济负担；目前要做到这一点还是比较困难的。

　　接受保健服务的费用，是指患者为了接受保健服务所支付的旅差费、伴护人员的旅差费和伙食费。这笔费用有很大伸缩性，但在疾病直接费用中占有相当大的比重，不可忽视。

　　接受保健服务而支付的各种费用，只有靠向患者及其家属作调查才能大致地加以估算。

　　通过抽样调查测算求出某病每病例的平均直接经济负担乘以社区居民人数和患病率，可以求出社区某病的直接经经济负担总值。

　　有人主张用发病率代替患病率，他们认为，用患病率计算疾病经济负担过高估估计了    疾病的预防费用。使用发病率计算疾病负担，不论费用发生在什么时候，都按现值法计算为发病年度的疾病经济负担。疾病经济负担一般以年为期计算，有些慢性病发病之后需数年才能治愈或好转，有些急性病一年发病数次以上，因此，使用患病率为根据计算疾病经济负担，还是使用发病率计算疾病经济负担，值得进一步研究。

　　有人指出患病人数不等于接受治疗的人熬，特别是发展中国家，患者受经济力量的    约束，实际接受治疗的人数明显少于患病人数。只有实际接受治疗的人才发生直接的疾    病负担，用患病率或发病率计算整个社区某病经济负担夸大了实际负担水平。如果我们    对每病例平均直接经济负担的测算是以机构为根据计算的。求得的是治愈出院病人的直    接经济负担。用这个数据来计算整个社区的疾病负担，要考虑到病人就诊和住院治疗的    情况。如果我们对每病例平均直接经济负担的测算是以向居民调查为根据计算的，所求    得的疾病直接经济负担，可以考虑到就诊和住院治疗情况的差别。

　　在对疾病直接经济负担进行经济分析时，要注意疾病直接经济负担的合理增加和不    合理增加两个类别，注意分析两个类别的增加原因。

　　疾病直接经济负担的合理增加原因如下：

　　①落后的药物被淘汰，用药的水准随经济发展和人民生活水平的提高而提高。根据    国家规定，1983年各级医院淘汰了127种落后的药物，取代落后药物的新药相对价格较    高。一些国家虽无明文规定停用的药品由于质量低、疗效差、毒性大，医生不愿选用。随着生产的发展，很多优质新药投放临床使用，随着农民收入水平的提高，不少过去只限于大城市医院使用的珍贵药品，现在也进入县社医院。一方面提高了医疗效果，另一方面也确实增加了医院费用负担。

　　②物质生产的发展推动医疗技术发展，现代化医疗手段层出不穷，现在，农村卫生    院已装备了化验、放射、心电、超声波，一些县医院还开展了病理、内窥镜、同位素、B型超声波、超声心动、心电监护等业务，一些省市医院已有"CT"设备，有了先进的诊疗仪器，可以提高诊疗水平，但是，也提高了费用水平。

　　③商品调价，影响医疗开支。医院是社会经济系统的有机组成部分，社会商品价格    的变化直接影响医疗费用支出。农付产品调价之后，酒精、胶布、绷带、纱布、药棉、床单，均相应提价，以动物脏器和血浆作原料的药品也都提高了价格，煤炭价格的变化，使用电力和油料作能源均可使医疗费用增加。

　　④制度健全，杜绝了M收现象，虽然并没有增加社会疾病负担总额，，但却使病人负担增加。
　　上述因素造成疾病负担的提高，是合理的，必要的。

　　疾病经济负担的增加有相当一部分是不合理的。例如滥用药品、开大处方，商品代    药，多做检查、违章收费、私自抬价、乱立款项等等。由于医疗差错、医疗事故、技术落后，医源性疾病等因素也可以使疾病经济负担不合理地大量增加。

　　正确划分合理负担与不合理负担，寻找降低疾病不合理负担的途径，是疾病经济负    担的经济分析应该予以研究和回答的问题。

　　第三节 间接经济负担数据的收集和测算

　　如前所述，疾病的间接负担是指疾病给社会带来的经济损失，包括因患病、伤残和死亡造成的经济损失。疾病的间接经济负担，意味着劳动力有效工作时间的减少、工作能力的降低。影响间接负担的因素有疾病的流行情况，休工休学率，伤残率，以及人均国民收入水平、劳动力的培养费用等。

　　西方卫生经济学一般使用工资率乘以因病损失的有效工时（人年）计算疾病的间接经济负担。伤残可以完全丧失劳动能力，也可部分地丧失劳动能力，严重伤残还需要有人照料病人的生活。部分丧失劳动能力可以折算为全日等值劳动力数，因病造成过早死亡，可以按期望寿命人年计算人年损失总数，乘以年平均工资，用以计算疾病的间接负担。但未来的收入要用现值法贴现为今天的货币值。

　　用工资率计算疾病的间接负担；其理论根据是西方的均衡价格理论。他们认为劳动  的边际生产力决定工资。所以，疾病引起劳动力有效工作时间的减少，其经济价值要由工资的减少来计算。根据劳动价值理论，国民收入都是由劳动创造的。工人因病损失有效工作时间，其经济价值应等于在这一时间内工人劳动创造的价值。所以，有的同志主张用人均国民收入或平均每一劳动力创造的国民收入为根据来计算疾病的间接负担。但是，有人认为，使用工资的减少来评价疾病经济损失并不等于赞同均衡价格理论。

　　学生因病休学，过早死亡，意味着社会培养这些未来的劳动力而支付的培养费用受  到损失，也意味着培养一个劳动力的费用的提高。所以，学生因病休学、过早死亡造成的损失，并不次于一个成年劳动力。其疾病间接负担也并不比劳动力的疾病经济负担低。婴幼儿患病的间接负担更大。婴幼儿患病的间接负担，除婴幼儿本身生长发育受损，以及婴幼儿夭折造成培养费用的损失外，还有婴幼儿的父母和亲属为照料病儿而损失的劳动时间。已经丧失劳动能力的老年人，他们的疾病间接负担应包括子女亲友为照料老年人而损失的劳动时间的经济价值。老年人患病或过早死亡的经济损失不可低估，这不仅因为老年人患病会给社会带来沉重的负担，还因为老年人具有丰富的建设经验和知识，这些经验和知识是人类宝贵的财富。

　　因此，为了概略地计算疾病的间接负担，可以不必考虑不同年龄组患病率的影响，还可以使用人均国民收入或平均每一劳动力创造的国民收入为根据，计算患病的间接负担。

　　西方国家在计算疾病间接负担时，要考虑到就业率对疾病间接成本的影响。当就业  不充分的情况下，一些劳动者患病可由另一些未就业的劳动力补充。因此，患病对社会生产的影响反映不出来。我国就业问题会不会对疾病间接负担发生影响，这个问题要从理论到实践加以研究才能回答。

　　西方各国学者研究与计算病人死亡间接负担的方法很多，例如(1)现值法：用期望寿命年x工资率；（2)资本化法：用工资率＋现行利息率；(3）隐含法：根据现行的一些规定，用人寿保险的赔偿费来估算；(4)培养费用法：计算将一个人培养成劳动力所需费用，作为病人死亡的经济损失。应该根据马克思主义的经济理论，批判地研究这些方法。一般地说，未成年人或参加工作不久的青年人，用培养费用法计算病人死亡的间接负担似乎比较容易为人们所接受。但是，用培养费用法计算熟练工人和知识分子过早死亡的损失就低估了这些人死亡所造成的损失。我国现行工资率的差别并不能充分反映劳动者经济贡献的差别，即使工资率能够大体反映劳动者经济贡献的差别。由于没有估计到劳动者提供的为社会的劳动，仍不能根据工资率来计算劳动者死亡引起的经济损失。可行的方法是使用人均国民收入或每一劳动者平均国民收入为依据，考虑到平均死亡年龄，和该年龄的期望寿命，来大致地计算由于疾病死亡而造成的经济损失。这样计算疾病死亡的间接负担，只能近似地说明问题。如果有条件的话，可以考虑各主要疾病的年龄别死亡率。使用寿命损失量指标来计算疾病死亡造成的经济损失。还可以考虑由工资率的差别反映的劳动熟练程度和科学技术知识水平的差别对劳动者经济贡献的影响。