市场经济与我国卫生政策[1]

　　哈尔滨医科大学 杜乐勋

　　我国经济体制改革的目标模式是建立社会主义市场经济。在这样一个宏观的经济体制下，我国目前的卫生经济政策应该如何设计，本文试就上述问题发表一点粗浅的看法。

　　一、现代市场经济与政府的作用

　　我们要建设的社会主义市场经济，是一种新型的现代市场经济，它与传统的市场经济既有相同之处，又有重大区别。目前，一种值得注意的倾向，就是把我们所需建设的市场经济简单地与传统的市场经济等同起来，从而引起许多思想上和行动上的混乱。如果不从这个观念误区中解脱出来，我们就无法建设好现代化的社会主义市场经济。

　　现代市场经济，已经不再是18世纪古典经济学家亚当·斯密、李加图时代那种自由放任、自由竞争的市场经济，也不完全是马克思描述的那种处于无政府状态下盲目竞争的市场经济。现代市场经济是一个经历了世界规模的社会主义革命风暴的冲击，经历了20世纪30年代曾经威胁资本主义市场经济能否生存的特大危机和世界大战的冲击之后，出现了从凯恩斯主义开始的经济学反省，从罗斯福开始的社会改革，在本世纪50年代以后逐渐形成与发展起来的。这种新型的市场经济，至少有下述特征：

　　第一、承认市场不是万能的，承认市场失灵（功能不全）。承认市场失灵时要有政府干预，承认政府干预的必要性与重要性，承认除了有看不见的手之外，还有看得见的手。

　　第二、现代市场经济是一个有强大的政府宏观调控的市场经济，是一个有强大的社会保障系统和社会福利措施的市场经济，是一个具有高度发达的指导性计划与规划的市场经济。

　　第三，建立现代化市场经济，决不能削弱政府的作用，而应该改变政府作用的形式与领域。政府的宏观调控作用、社会保障作用，不但不能削弱，而且应该加强。政府在计划经济条件下强化了的微观经济管理，一定要放下去。现在的问题是对宏观的“虚权”不感兴趣，放任不管；对“微观的实权”很感兴趣，千方百计不放。

　　二、卫生服务市场与市场失灵、

　　我们建立社会主义市场经济，卫生服务不能置身其外。卫生服务市场是个先天失灵、功能不全的市场。这是因为市场机制发挥作用要有经济条件。如竞争自由、机会均等，进入市场没有障碍，买卖双方信息对称，不存在垄断……。卫生服务很难具备上述条件，因而市场机制就不易发挥积极的资源合理分配的作用，只会使资源配置不合理，造成资源浪费，引起社会分配不公。

　　其他商品与劳务市场也会出现市场失灵现象，但在其他商品与劳务市场上，市场失灵在时间上与空间上都是有限度的，是可以克服的，通过培育市场，完善市场环境可以克服市场失灵。然而，在卫生服务市场上，市场失灵是无法靠培育市场、完善市场来克服的。所以，这是一个先天性的市场失灵，功能不全的市场。

　　卫生服务市场有这些问题，我们就要承认这些问题，依靠政府的作用予以克服。

　　三、卫生服务市场的具体分析

　　卫生服务种类繁多，性质各异。尽管卫生服务市场功能不全，但市场功能不全的程度是大有差别的。从市场完全不起作用，到市场完全起作用，需要具体分析。

　　（一）公益性卫生服务

　　公益性卫生服务是大家都受益，如何人都不能排除别人使用或享有的卫生服务。例如，环境卫生、急性传染病的防治等。因此，任何人都不肯因享用公益性卫生服务而自己支付费用。一般情况下，公益性卫生服务费用应由政府支付。现代市场条件下，这是市场长期失灵的领域，主要应由政府发挥资源配置的调控作用。

　　（二）福利性卫生服务

　　福利性卫生服务的价格弹性和收入弹性都很大，如果不作为福利处理，一部分人就会过度使用，造成社会不公，从而影响人口素质。

　　（三） 风险型卫生服务

　　风险型卫生服务价格弹性和收入弹性很小。但这个风险有随机性，不是人人都会遇到。从社会角度讲，希望大家投保；但从个人角度讲，没病的人不肯保险怕吃亏，有病的人又没有保险的经济能力，于是出现了一个保险市场，这个市场也是功能不全。如果没有政府的干预，企业的支持，单纯依靠市场作用，就不会实现社会公平，就不会有健康保险，有了保险也发挥不了社会保障的作用。

　　（四）特种卫生服务

　　特种卫生服务需求弹性很大，但对人的健康风险不大，不会引起社会问题，可以主要由市场机制进行资源分配。

　　四、卫生体制改革的目标模式

　　卫生体制改革的目标模式是在政府的宏观调控下建立公益性、福利性、风险保障型卫生服务市场，是一个能实现社会保障职能（健康保障）的卫生服务市场。

　　卫生改革的目标是“人人健康”或“为了人人健康”，而决不是“医院之门八字开，有病没钱莫进来。”因此，政府卫生改革的目标是放下微观经营，抓紧宏观调控，不当“领导”当“顾客”、“投资人”。卫生筹资改革的目标是建立宏观社会保障系统，由政府为主渠道，统筹规划非营利性的健康保险系统。

　　机构改革的目标是按照区域卫生规划目标，在政府项目预算管理的资助与指导下，自主经营。

　　五、正确设计卫生经济政策

　　为了加速实现卫生经济改革的目标模式，应正确设计卫生经济政策。

　　（一）财政政策

　　目前，卫生事业经费占财政支出的比重呈逐渐下降的趋势。怎么认识这个问题，是不是象有的同志说的那样，过去片面强调了卫生事业的福利性，国家对卫生服务包得过多，包得过宽了；现在向市场经济过渡，要纠正片面强调卫生事业福利性的错误，国家对卫生服务应该减少投入，少包一些才好呢？现在我国卫生事业经费占财政支出的比重已经只有2％～3％。一些基层卫生防疫站，财政补助已经不到总支出的50％。近年来，有人要给卫生机构“断奶”“断皇粮”，以减轻政府负担。财政部的同志应该熟悉卫生部门经济运动的规律性，卫生部门的同志应多做宣传工作。

　　我认为，卫生事业经费占卫生总费用的比重、卫生事业经费占财政支出的比重逐年下降，不是向市场经济过渡的情况下卫生财政改革的正确方向。从根本上说，这是我国财政体制严重落后于市场经济改革形势，不适应市场经济发展的一个反映。我国财政由于体制上的原因，“应该收的收不上来“，出现两个比重下降，即财政收人占国民收入的比重下降，中央财政收入占财政收入的比重下降。不应该支出的大量支出，许多地方政府从地方利益出发，盲目地增加盈利性生产项目的投资；另一方面“应该支出的却没有资金”，比如教育、卫生、基础设施建设，这是近年来卫生事业经费占财政支出比重下降的根本原因。现在中央已经下决心改革财政体制，希望扭转上述两个比重下降的局面，增加卫生投入。按一般规律，计划经济体制下，财政支出中用于盈利性生产建设的比重较大，因而，卫生支出占财政支出比重相对较低是正常的。而在市场经济体制下，财政支出主要不用于盈利性生产项目的投资，主要用于国防、外交、基础设施、文教卫生、社会福利设施建设，卫生支出占财政支出的比重较大是正常的现象。可以预见，随着财政体制改革的深入，政府卫生支出占卫生总费用的

　　比重会逐年上升，政府卫生支出占财政支出的比重的下降趋势会得到纠正。这也许是衡量财政体制改革是否深入、彻底的一个标志。

　　（二）健康保障政策

　　以健康保障为主要改革取向的健康保障政策是卫生改革的突破口。卫生行政部门应该积极参与，采取主动，多做工作。如果由于我们认识不足，消极观望，健康保险工作的主办权被商业性保险公司占有或被不熟悉卫生发展正确方向的系统占有，由此而给卫生发展带来危害，我们不能推卸历史责任。健康保险的组织形式，应该是非营利性的，在供求关系上应以供方制约为主，需方制约为辅。在筹资上应该政府、企业、个人共同筹资，福利型与风险型并重，以风险型为主，预付制与后付制均可以试点，但目前实行的按照服务项目付费的办法应该改革。

　　（三）价格政策

　　不宜提出保本微利的定价政策，理由如下：

　　1．价格以成本为基础是对的，但不能以会计成本、历史成本为基础，而应该以经济成本、机会成本为基础。在市场经济条件下，如果以会计成本、历史成本为基础，那么卫生部门必然是破破烂烂，越办越穷。

　　目前，卫生服务的市场价格，即使按“会计成本”、“历史成本”是“保本微利”的，但按机会成本与经济成本，它仍然是“赔本”的。现行收费价格，离保本目标还十分遥远，过早提出这个目标，只会给人以错觉，不利于医院固定资产更新换代。

　　2．现阶段，我国工资水平仍然偏低，以工资为基准提取的福利费十分有限，用于医疗的福利基金也十分有限，农民收入有所提高，但城乡收入差距仍然不小，能用于看病吃药的钱也十分有限。

　　总之，医疗市场上需求有限，有支付能力的需求有限。过早提出保本微利的经济政策，在大多数贫困地区办不到；在比较富裕的地区只会引起医疗市场上竞争激化，医疗服务质量下降。如果进一步发展，地方上公立医院高科技人才会外流，三级医疗保健网将会受到冲击，区域卫生规划不能落到实处。应该指出，在市场经济条件下，成本只是定价的依据之一，有支付能力的需求也是重要的定价依据。脱离医疗市场的需求来决定价格，会受到经济规律的惩罚。

　　3．大力加强卫生财政的宏观调控能力。财政体制逐级下放，乡卫生院下放给乡财政，上级卫生财力无法对基层卫生服务发挥调控作用，这是10年财政体制改革给卫生工作带来的十分有害的结果，卫生工作是一项科技工作，乡级政权怎么能知道本地区的主要卫生问题。区域卫生规划“区域’以多大为宜？至少应该以“市”、“地区”为宜。几百万人口，有最低限度的卫生技术队伍，有一定的防治能力与科研能力，才能正确判断一个地区的卫生问题。卫生服务具有公益性，大家受益，大家负担，县级财政、乡级财政怎么能有这么高的觉悟和实力，为全区甚至全省、全国人民共同受益的事业支付财力呢？希望在不久实行的财政体制改革中，能给省、市、县卫生局一定的宏观调控机动财力，实行转移支付，以有效地向下倾斜，解决公益性卫生服务的筹资问题。

　　（杜乐勋）