卫生改革与发展的几个理论与政策

　　杜乐勋

　　本文发表于1989年，是作者在当时《卫生部政策与管理研究专家委员会》报告会上所做发言整理发表的论文。特别是对当时卫生部积极推行的《承包经营责任制》提出批评。在报告会上引起热烈讨论，陈敏章部长，蔡仁华司长（当时是上海第二医科大学副教授）都发言了，健康报发表会议综述《专家话承包》可以参考。《承包经营责任制》至今阴魂不散，流毒甚广，积重难返。（作者）

　　今年，笔者先后访问考察了黑龙江省、陕西省、甘肃省、贵州省、江西省、浙江省等6个省的11个城市，数十家卫生机构，与许多卫生行政和技术经济管理干部交谈，仅就访问所见，从卫生改革与发展的基本理论与政策的角度，讨论如下。

　　一、承包经营责任制

　　目前，承包经营责任制是卫生系统的热门话题。似乎改革就是承包，承包就是改革，好象卫生系统这盘棋，只要一抓承包，就能全盘皆活。于是，改革有了成就，归功于承包，卫生发展过程中出现一些弊端和秕漏，同样也都归罪于承包。

　　承包经营责任制是一项行之有效的社会主义管理制度，它能使所有权与经营权适当分离，并可确保计划对卫生发展实现宏观调控，确保基层单位责权利有机结合，实现微观搞活。从而使个别单位的利益与整个社会的利益密切结合，使个别单位的经济效益与整个社会的经济效益保持一致。因此，在卫生系统有必要，并完全可能实行承包经营责任制。

　　问题在于，任何一项先进的制度的实施，都需要以实际条件为出发点，在卫生系统，要深入研究卫生系统的特殊经济性质，才能有效地将工农业部门行之有效的承包经营方法移植到卫生部门。

　　卫生部门的特殊经济性质可以概括如下：1、卫生部门的直接产品是卫生服务，卫生服务不能运输，也不能库存，生产与消费必须直接结合。卫生服务必须区域化、地方化，讲究合理配置。因此，对任何机构或地区的卫生服务数量与品种规格的要求，决不是越多越好，必须强调适宜性，卫生发展的手段是适宜技术，适宜人力。我们可以在乡镇企业发展纽扣中心，生产可供全国、甚至全世界使用的纽扣。但我们决不可能在协和医院形成CT中心，提供全国、甚至全世界人所需的CT服务。2、医疗服务技术十分复杂，消费者往往缺乏商品知识，在选择卫生服务时有很大盲目性，卫生服务提供者不仅代表供方利益，他们还是消费者利益的代表，作为顾问身份出现在医疗市场上。由于经济利益的影响，医务人员可以诱发不必要的医疗需求。因此，卫生服务的数量、种类与质量均有一个需要与不需要的问题。不需要的卫生服务数量再多、质量再好，种类再齐全，换句说“卫生行业生产力水平再高”，不一定符合社会效益；3、卫生服务是卫生部门的直接产品，但不是最终产品，卫生工作的最终目标是防病治病，增进健康。如果卫生资源的分配使用不合理，少数人超前服务，多数人服务不足，重治轻防、重转诊服务轻初级保健、重院内服务轻院前、院外社区服务，社会效益不见得好。因此，不宜用一个单位、一个局部、一个地区的卫生服务能力，即有些同志所讲的“卫生生产力”（笔者认为应称为卫生行业的生产力或卫生系统的生产力）作为标准来评价卫生改革的成败。卫生部门的生产力标准，应该是保护和发展最主要的社会生产力即劳动力，它是卫生工作的社会效益标准、健康标准。

　　承包经营是一件十分细致的经济管理工作，需要做好许多政治、法律、经济、行政和思想的准备工作，才能逐步推行。决不能简单凭借主观意志，讲时髦、赶浪头，现在一阵风刮起来，将来一阵风刮下去。

　　卫生改革的实践创造了许多很好的制度与管理办法，各有自身特有的形式与内容，各有其适用的领域和部门。因而各有自身特殊的名称。希望不要在一夜之间忽然都改称“承包”，以致于鱼目混珠、名不符实。如果连什么是承包，什么是经济合同，什么是法人地位都没弄清楚，如果发包人和承包人之间还不具备平等的交换关系，如果竞争者之间尚不具备机会均等的竞争环境，就谈不上科学、合理的承包经营。应该指出，承包经营责任制是卫生改革的一种好形式，但决非唯一形式。不论什么改革措施，只要有利于提高卫生工作社会效益，有利于人民健康，有利于保护与发展社会生产力，就应该给予支持和扶植。

　　二、技术经济责任制

　　技术经济责任制的产生与发展，可以追溯到70年代末期，当时，卫生部门许多单位陆续开展经济管理改革，经过多年实践，逐步形成具有卫生部门特色的技术经济责任制，技术经济责任制以“花钱省，治好病”，为经济效益评价原则，努力做到在医疗技术上先进、适宜；在经济上合理，并且在一定程度上实现了责权利的统一和经营权与所有权的适当分离。据我们在各地访问所见，技术经济责任制仍然是目前各地医院经济管理的基本形式。有些单位自称是搞承包，其实，仍没有超出技术经济责任制的范畴。

　　有些医院在执行技术经济责任制的同时，开展计划和医疗评审活动，把质量控制与费用控制紧密结合，可惜由于种种因素的影响，未能长期坚持下去。

　　技术经济责任制也不足之处：第一，基层单位的自主权相对较小；第二，在经济利益的处理上，只和奖金挂钩，激励作用有限；第三，在经济效益的评价上不够全面，未能实现全面的经济核算。因此，仅仅依靠目前实际执行的技术经济责任制，还不能充分实现微观搞活的目的，说明现行的技术经济责任制还有待于进一步完美与发展。在有条件的地方可向科室核算制、承包经营责任制、股份制转化。

　　三、科室核算与院内银行

　　80年代初期，一些医院开始实行科室核算。科室核算把业务收入支出在科室水平挂起钩来，使医务人员从切身物质利益上关心经济效益的核算与评价。最初实行的科室核算，其对象主要是卫生材料，工资、奖金、折旧和管理费用均没有进入科室核算。

　　当时，卫生部门有相当一部分同志不赞成业务收入指标进入科室核算，认为容易促使医务人员诱发不必要医疗需求，从而增加病人经济负担。

　　这种担心是有道理的。因为在当今世界上，还不可能找到一种十全十美的办法，任何办法均有利弊，在选择与决策的时候都权衡利弊得失。众所周知，没有健全的科室核算，不可能有健全的医院核算；没有健全的医院核算，就不可能有健全的承包经营责任制。所以，从一定意义上讲，科室经济核算是推行承包经营责任制的必要条件。

　　所以，科室核算一定要搞。现在，不少医院坚持科室核算多年，积累了十分丰富的经验，核算的内容不断扩大，不仅包括卫生材料，还包括工资、奖金和其他人员经费支出，包括折旧费和行政管理支出，已经接近全面的经济核算。在经济利益的处理上，有的将人员经费全部捆在一起浮动，有的将人员经费的一部分纳入科室核算浮动。为了搞好科室核算，处理各科室之间的经济利益关系，有的医院建立“院内银行”。

　　四、筹资办医和股份制

　　目前，大多数卫生机构是靠国家投资和单位自筹资金搞建设的。近年来，也有少数医疗机构吸引外资，吸引乡镇企业投资，吸引农民投资。这些投资有的是无偿的捐赠，有的需要通过业务收入分成偿还，有的以承包某项诊断治疗技术为条件吸引职工投资。少数地方用安排子女就业为代价，吸引农民投资；也有少数卫生机构，用股份形式吸引职工投资。

　　用股份制形式吸引投资的案例为数不多。这是因为，按照目前的收费价格，医院保本尚且困难，无力偿付股息。其次，如果支付股息，医院岂不变成营利企业，需要缴纳税金，不再享有国家预算补助和免税的优惠。

　　我们认为，应该正确认识实行股份制的意义，以及卫生福利机构股份制的形式与特点。

　　卫生机构实行股份制的意义如下：第一，可以明确国家、集体、职工个人的产权，保护各方合法权益；第二，可以使职工对医院财产的保值有切身利害关系；第三，有利于防止发生只顾眼前利益、分空分光的短期行为；第四，只有明确财产价值和产权关系，才能有效地实施经营承包；第五，有利于横向联系、协作联合；第六，有助于使医院真正成为独立法人，有自己的最高权力机构（股东大会）和最高执行机构，即院长，从而使院长负责制真正落到实处。只要国家与集体的股票在股票总数当中占有优势，处于控制地位，就可以确保社会主义国家对医院的领导，从而使医院沿着正确方向运行。

　　股份制并不一定是营利制。在商品经济秩序中，有营利性的股份公司，也有非营利性的股份公司。西方国家大多数公益事业，例如学校、研究所、医院等，都是按照非营利股份公司的组织原则筹集资金的，非营利股份公司（基金会）产权的拥有者，只能凭借产权左右公司经营方向，但不一定凭借产权取得资金利息。

　　如果我国医院实行股份制，国家与集体产权可以保值而不增值，个人产权可以增植。如果是股票所有者，可以参与决策，如果是公司债券所有者，只能取得利息。总之，建设医院资金市场是适应社会主义商品经济的新秩序，搞活卫生服务经济的必要条件，是多方集资发展我国卫生事业的重要经济杠杆。

　　五、资金市场的机会均等

　　我们所到之处，发现在卫生服务市场上，竞争已经十分剧烈，特点是私人开业、承包经营、第二职业、超额劳动、横向经济联合等等，都在不同程度上，冲击着现有卫生保健机构的经济利益。而现有卫生保健机构的负责人，还有上级卫生主管部门的负责人，对卫生服务市场上竞争冲击缺乏思想准备，找不到适宜的手段来保护自身利益，保护社会利益。不是消极地放任不管，就是简单地使用老办法，加以限制，利用行政权力保护部门和单位的经济利益；个别单位及个人，则利用卫生服务市场和卫生服务资金市场和卫生服务资金市场上机会不均等的条件，获取超额收益，从而引起一些矛盾、冲突和离心趋势。

　　大家知道，在卫生服务市场上，有的领域与部门可以获得较大收益，可惜这些可以获得较大收益的卫生资源是有限的。如果把这些有利可图的有限资源“包”给承包人去经营，则由于垄断经营而使承包人可能得到优惠的级差纯收入。由于卫生服务不是越多越好，有一个需要不需要的问题，因此发生经营垄断的可能性更大。例如，在一个区，CT的需要量有限，经营CT的医院，就可取得级差纯收入；一家医院，需要的B型超声台数有限，承包B型超声部门，就可取得级差纯收入。级差纯收入的取得并不是经营者支付了较多的劳动，而由于市场需要的资源有限，经营垄断。从原则上讲，级差纯收入应该归资金产权所有者——国家所有，从而使不同经营者，在竞争中处于机会均等地位。

　　目前，不少地方的卫生计财部门，为了保护国家财产，已经开始逐步实行固定资产有偿使用制。由于不同的卫生资源的具体条件不同，发生经营垄断和出现级差纯收入的机会不同，因此，对不同的固定资产应根据不同竞争机会确定不同的有偿使用费。

　　六、收费价格的资源分配作用

　　目前，大家都强调收费价格合理补偿作用，对于收费价格的资源分配作用谈论不多。常常听人讲：“收费价格低于价值，低于成本，违背了价值规律的要求”。

　　然而，在现实生活中，价格与价值完全一致是偶然的，而价值与价格不一致却是普遍的。价值与价格的不一致以及由于价值的作用而使价格围绕价值上下波动，是商品经济条件下价值规律作用的唯一可能的表现形式。正是价值规律的这一作用，促使资源即社会劳动在国民经济各部门之间合理分配，起到调节生产资料和劳动力分配的作用。

　　目前，卫生服务的收费价格与卫生服务的社会劳动消耗即社会价值之间的相互关系，在价值规律的作用下，同样发挥卫生资源的分配作用。卫生服务新项目新价格，旧项目旧价格，药品销售有加成率的现行卫生价格政策，正在发挥调节作用，使过多的资源流向新设备、新项目和药品；而使过少的资源流向旧项目和原有的设备。结果，合理补偿问题有所缓和，但资源分配与使用上的不合理不经济现象仍然十分严重。计划调节上的不合理造成的浪费是最的浪费，作为宏观决策部门必须对此有足够的认识，及时采取合理对策。世界银行的有关专家建议调低新价格，调高旧价格，适当降低药品加成率。这个建议道理不错，但要涉及卫生服务收费价格的系统调整。如果能够争取中央的理解与支持，这是一条上策。但从目前迹象来看，恐怕不是恰当时机。由此笔者认为，从现在起就应该造舆论，做宣传工作，陈述利弊得失，争取实现。

　　本文是作者在《卫生部政策与管理研究专家委员会》报告会的发言。论文发表在卫生部政策与管理研究专家委员会文集。同时发表于1989年《中国卫生经济》第二期第22页－25页。《健康报》摘要发表，同时发表《专家话承包》的会议报道。