从2000年到今天5年过去了，中国政府在贯彻执行《城镇医药卫生体制改革的指导意见》上是否步伐不快，措施不力，收效甚微，于是，年轻的博士不满意了，群众不满意了。

　　张文康部长说得好，卫生系统要坚定全心全意为人民服务的信念，更加明确要把人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准。

　　所以，高强部长指出在深化城市医疗体制改革试点必须注意几个问题。第一条就是要坚持执政为民，体现以人为本，有效缓解“看病难”、“看病贵”问题，这是深化城市医疗体制改革试点的根本目的，也是检验改革成败的根本标准。

　　2000年的卫生改革，五年了，是否步伐不快，措施不力，收效甚微？群众看病难、看病贵的呼声越来越高。用人民群众满意与否作为检验卫生改革与发展是非成败的根本判别标准来衡量，年轻博士们的判断不无道理，值得我们深思。

　　我们认为，《城镇医药卫生体制改革的指导意见》提出的改革的目标是建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制。现在的问题在于，《指导意见》所采取的措施和办法，能不能建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制？所以，《指导意见》措施不力是卫生改革收效甚微的根本原因之一。

　　2001年夏天的青岛会议是在国务院领导李岚清主持下举行的一次重要会议，李岚清在对一年来卫生改革的成就作出充分肯定之后，着重对卫生部门改革与政府期望值之间的差距作出评价指出：应该看到，我国的城镇医疗卫生体制改革已经进入体制性、结构性调整的关键时期。目前，各地改革的进展还不平衡，各项改革措施的落实还不够协调同步，减轻社会和群众不合理医药负担的力度还不够大，卫生监督执法体系建设的步伐还比较缓慢，人们的观念还有待进一步转变。随着改革的进一步发展，一些深层次的矛盾和问题也会逐步显现出来，困难会更多，难度会更大。这些困难和问题，很多是由于改革滞后长期积累造成的深层次矛盾。只有通过坚定不移地推进改革，才能从制度上、机制上加以解决。一年来的改革实践已使我们深深体会到，转变观念是搞好改革的首要前提。我们必须认识到，三项改革的过程就是实践江泽民总书记“三个代表”重要思想的过程。在改革中，我们必须时刻把广大人民群众的根本利益放在心上。在制定三项改革的方案、政策和措施时，一定要从广大人民群众的根本利益出发，而不能从部门、行业和机构的自身利益出发。这样，三项改革中的一些难点问题就会迎刃而解，改革就会向前迈出更大的步伐。李岚清副总理代表党中央、国务院提出了我国下一阶段城镇医疗卫生体制改革的具体工作目标：要在医疗机构分类管理和深化医疗机构内部改革、药品集中招标采购和扭转以药补医机制等方面取得实质性突破。要实现这些突破，就要触及体制上机制上的问题，需要卫生系统广大干部职工充分做好打硬仗的思想准备。

　　李岚清副总理的上述判断实际上精辟地回答了卫生改革进展缓慢，收效不大的根本原因。第一，随着改革的进一步发展，一些深层次的矛盾和问题也会逐步显现出来，困难会更多，难度会更大。这些困难和问题，很多是由于改革滞后长期积累造成的深层次矛盾。只有通过坚定不移地推进改革，才能从制度上、机制上加以解决。《指导意见》在具体操作上着力比较大，在制度上、机制上没有重大突破；第二，三项改革的过程就是实践江泽民总书记“三个代表”重要思想的过程。在改革中，我们必须时刻把广大人民群众的根本利益放在心上。在制定三项改革的方案、政策和措施时，一定要从广大人民群众的根本利益出发，而不能从部门、行业和机构的自身利益出发。这样，三项改革中的一些难点问题就会迎刃而解，改革就会向前迈出更大的步伐。我们举双手赞成上述两条意见。

　　张文康部长在回顾五年来的工作历程时进一步阐述了李岚清副总理的上述意见，他指出，我们必须清醒地看到，我国卫生事业发展还面临诸多困难和问题。转变政府职能，加强卫生监督执法工作尚面临许多新的问题和挑战；城镇医药卫生体制改革中，虽然改革目标明确，但适应社会主义市场经济的卫生管理体制、部门协调机制、医疗机构运行机制还不完善，计划经济条件下所形成的利益格局还没有突破，一些深层次矛盾和问题还没有解决；区域卫生规划、资源结构调整、医药分开核算等改革措施进展还不够快；药品价格虚高、服务价格扭曲、补偿机制不到位，一些医疗机构缺少改革的活力和竞争的动力；在一些地区，群众反映医疗收费仍存在不合理现象，一些医疗机构在方便群众就医，改善就医环境方面还存在不少问题，一些医务人员在医疗活动中缺乏对患者的关怀和尊重，服务质量和态度不佳，与病人缺少交流和沟通，极个别医务人员缺乏职业道德，存在收受回扣、索要红包、甚至顶风违纪，社会对此反映非常强烈。我们一定要以“三个代表”重要思想为指导，站在维护广大人民群众的根本利益的立场上，客观地审视我们工作中存在的不足，敢于纠正行业中存在的问题。要把群众的需要当作第一需要，把群众的呼声当作第一信号，把群众利益作为第一利益，把群众满意作为第一标准，坚定不移地推进卫生改革与发展。

　　吴仪部长和高强部长主持卫生部工作以来，沿着李岚清副总理的判断继续努力。

　　卫生改革是三项改革的统一，它的突破口和重点恰恰不在医疗机构体制改革，

　　现在发现人们往往更注意医疗机构的改革，好像卫生改革不成功是医疗机构体制改革不成功；卫生改革市场化，是医疗机构体制改革市场化。其实，目前卫生改革的重点，它的突破口，恰恰不在医疗机构体制改革。李岚清说，要在医疗机构分类管理和深化医疗机构内部改革、药品集中招标采购和扭转以药补医机制等方面取得实质性突破。要实现这些突破，就要触及体制上机制上的问题，需要卫生系统广大干部职工充分做好打硬仗的思想准备。可见，医疗机构的体制改革这个硬仗还处于准备阶段。医疗机构体制改革包括医疗机构改制和改造是深层次卫生改革的任务，它是医疗机构运行机制改革的前提。有计划有步骤的开展医疗机构体制改革的任务在《指导意见》中根本就没有提到，没有涉及。可以认为医疗机构改制和改造工作并没有上升为《城镇医药卫生体制改革的指导意见》所规定的改革目标和任务。卫生部起草的改革试点指导意见的重大进展，就是把医疗机构改制改造的任务补充到《城镇医药卫生体制改革试点的指导意见》里来。

　　国务院办公厅起草的《城镇医药卫生体制改革试点的指导意见》里虽然同意把医疗机构改制改造的任务作为城镇医药卫生体制改革试点的任务之一，但是仍然没有把它强调为改革重点。既然医疗机构体制改革包括医疗机构改制和改造是深层次卫生改革的任务，它是医疗机构运行机制改革的前提。为什么迟迟没有成为城镇医药卫生体制改革试点的重点？我们认为从许多迹象表明，医疗机构改制改造的政策到目前为止尚处于探索阶段。国务院各有关部委虽然都有了比较统一的思路，但是，具体落实到可以实施的政策，还需要进一步协调。比如管办分离问题，原则上大家都同意管办分离，但是，公立医院不能卖光改净，要保留精干的公立医院队伍，那么，在这种情况下保留下来继续办的公立医院由那个政府部门办？一种意见是这些医院继续由卫生部办，那么卫生部门仍然管办不分离。一种意见是在卫生部门成立医院管理中心负责经营公立医院，那么卫生部门继续主管医院管理中心管办是否可能分离得彻底有效。也有一种意见是组建医疗机构监管委员会隶属国家发展和改革委员会，专门负责监管各类医疗机构的执法监督，卫生部门继续担任运动员总院长，就是不再担任裁判员了。有人设想可以把医药监管局扩大为包括医疗保险机构的监管，医药企业的监管和医院的监管三个任务的城市医药卫生机构监管委员会，隶属国家发展和改革委员会，直接负责协调执行《城镇医药卫生体制改革试点的指导意见》。我认为这个办法不错，卫生部门现在《手心手背都是肉》让他来监管医疗机构力不从心《里外不是人》。鞭子举起来打不下去。再比如公立医院放留问题，谁留下谁走？我们认为，从长远利益考虑，我国的公立医院不是太多，而是太少。但是，从我国目前情况看，相当一部分公立医院的确需要走。两个理由：第一，由于政府投入不足，许多公立医院破破烂烂；由于政府人事制度的弊病，许多公立医院人浮于事而且素质很差；由于运行机制承包化，许多公立医院“名不副实”事实上办成职工所有制医院以职工经济利益最大化为经营目标。而且积重难返改造十分困难，不如整体转让“卖而管之”。收回的国有资本集中起来重新组建名副其实的公立医院。第二，地方财政实力有限办那么多公立医院力不从心，哥哥姐姐不走，大家吃不饱；哥哥姐姐走了，弟弟妹妹才能吃饱。这个问题与其说是卫生部门的难题不如说是地方政府的难题。好有一比，地方政府是本级政府医院的家长；上级卫生部门是下级政府医院的老师。学生不上学，老师很生气，找家长讲道理。你不能剥夺学生上学的权利。你一家之长有培养学生接受义务教育的义务。家长说，我都揭不开锅了，你饶了我吧。老师必须态度好讲道理出主意帮助家长，绝对不能吹胡子瞪眼把同家长的关系闹僵了，关系闹僵了你拍拍屁股走人，卫生局长和医院院长日子不好过，家长会骂他，是你不孝，把老师请来和我吵架。老师可以出两个主意，一个叫做公立医院《希望工程》就是改制为民办非营利医院；一个叫做公立医院《贷学金》就是改制为民办营利性医院。“不论白猫黑猫，能逮住耗子的就是好猫”，不论营利非营利，能够把医院办下去，有医有药，能防能治，医务人员能够就业开支就是好主意。卫生部门的责任一是搞一份规范改制的办法以利规范改制行为，保护国有资产不流失，保护职工正当权益，保护回收的资本继续用于卫生；二是制订监管医院的新条例，以利执法监管。

　　卫生改革是三项改革的统一，人民群众满意与否不仅是卫生部门一家接受检验

　　可以不客气的说，受贿的理应受到批评处罚，但是，行贿的非但没有处罚反而成为药品营销大户名利双收。如果说要从源头解决，医药营销才是源头。进一步问药品的最高零售价格是物价局制订的，物价局也应该接受检验。是认识问题还是实际问题？是官僚主义还是行贿受贿？是医院医师不喜欢卖低价药品还是规定药品高价不仅对医院和药商有好处，对某些别人是否也有好处。

　　城镇医疗保险制度改革成绩有目共睹，问题不少。此地举其要者。我国公费医疗和劳保医疗在医疗制度建设上功绩巨大，美国健康维持组织的发源地加州凯撒公司就是从中国企业劳保医疗医院学到了健康维持组织的基本原则。后来美国健康维持组织发展为有管理的竞争，输出到英国发展成为内部市场全科医师和循证医学。我们认为这是医疗保险学的国际先进理念。我国城镇医疗保险制度改革最可惜的失误，就是把这么一个优良传统抛弃了。当年的职工医院属于费用控制型运行机制，现在所有的医院都成为费用扩张型运行机制。过去，有企业医院的收费水平在那里作为参照系，公立医院也不敢任意提高收费水平。现在可好了，大家半斤八两，都是费用开放扩张型运行机制。收费水平道高一尺，魔高一丈。看病哪能不贵。医疗保险局总认为是公立医院不配合，你们应该做做自我批评，你们实在不应该把劳保医疗医院撤消，在接收劳保医疗经费的同时，应该把优秀的劳保医疗医院收购兼并过来。办成优质高效低耗的费用控制型医院，作为参照系成为选择其他定点医院的标准。现在亡羊补牢为时不晚还来得及。

　　城镇医疗保险制度社会化和国有企业剥离办社会的职能十分必要，但是，十分可惜的是搞垮了一支队伍。第一，这支队伍是执行费用控制型运行机制的医院；失去这支队伍是本世纪医疗费用急遽上升失去控制的重要原因之一。第二，这支队伍是医疗费用的守门人，在同地方公立医院建立医疗合同关系时，企业医院的医师和公立医院的医师之间信息是对称的，能够有效克服由于现在医疗保险理赔人员与公立医院医师信息不对称而使公立医院医师能够为所欲为地提高收费水平。由此可见，一个没有劳保医院全科医师技术支持的医疗保险理赔工作也是本世纪医疗费用失去控制的重要原因之一。我们现在也有社区全科医师，可惜，这些社区卫生机构也是费用扩张型的。发挥不了过去劳保医院医师的作用；我们现在还有许多企业医院，可惜这些企业医院大多已经失去了费用控制型运行机制。继续保持费用控制型运行机制的企业医院已经不多。

　　工矿企业医院还是一支打破公立医院垄断的主力军。为什么本世纪医疗费用急遽上升，重要原因之一就是因为企业医院走下坡路而造成公立医院垄断势力的进一步巩固和加强。当年我们去本溪市调查，许多中小企业就因为本溪钢厂总院收费水平便宜而主动申请做本溪钢厂总院的医疗合同单位；本溪公立医院的收费水平也受到本溪钢厂医院收费水平的制约而不能提高。他们还对本溪钢厂医院很有意见。认为他们不正当竞争。

　　总之，城镇职工医疗保险改革的上述失误是本世纪医疗费用急遽上升，群众看病贵看病难的重要原因之一。当然公立医院运行机制市场化也只是重要原因之一。谁轻谁重，那位研究生做做调查，客观公正的作出评价。积极的说，大家要体谅卫生部门，他们不能出来批评医疗保险局，消极的说，他们也许并不希望企业医院发挥医疗保险费用守门人的作用，并不希望企业医院发挥打破公立医院垄断的作用，因为职工医疗保险费用越超支，公立医院创收越多么。