卫生系统近来对失败和不成功感兴趣，我也来凑凑热闹。我们一些对西方经济学有研究的青年人，喜欢用两个经济学词汇讨论公立医院的运行机制，讨论我们宏观的卫生政策。一会儿说这个失败，一会儿说那个失败，比如说市场失败、政府失败、制度失败――还有什么失败？

　　西方经济学常常说市场失灵（market failure）。吴敬链教授的翻译叫做市场失灵，我们的一些青年教授喜欢翻译为市场失败或不成功。医学界也有一个词汇，叫做心力衰竭（cardiac failure），所以，也可以翻译为市场衰竭。多年前在一次卫生经济研讨会上，我发言提出要注意卫生部门市场失灵。有人不同意，说我搞卫生经济反卫生经济。

　　西方的宏观经济学说市场经济机制会发生市场失灵现象，所以需要政府伸出一把手来帮市场机制的忙。叫做政府干预经济生活。采取积极的财政政策和适宜的货币政策，克服市场衰竭疲软，发挥强心作用。我们叫做政府发挥宏观调控作用。卫生部喜欢叫做发挥政府主导作用。不过，宏观经济学让政府干预经济生活，不是对市场机制取而代之，不是做人工心脏。不是说市场机制不行了，滚一边去，你不行看我的。宏观经济学主张政府在干预经济生活包括干预卫生部门的经济生活时，要利用市场机制，不能违背市场机制。政府要利用市场机制才能发挥宏观调控作用和主导作用。政府的作用再伟大、再主导也只能是帮市场机制的忙，而绝非取而代之。可是，我们一些习惯计划经济领导方法的朋友，常常发生误会，以为现在可以绕开市场机制调控和主导了。我还是领导，还是冒号。于是乎下车伊始就来瞎指挥。你市场机制也要听我的指挥。我让你市场机制干什么，你就得干什么，让你东就去东，让你西就去西。西方经济学把这样的政府作用叫做政府失败，也可以翻译为政府失灵、政府衰竭、政府不成功。我体会为了给政府面子，翻译成政府政策失误比较好。政府的面子很重要。政府提高了执政能力就有面子了。

　　按照宏观经济学的理论，检查我们公立医院运行机制存在的问题，我认为不能说是市场机制的力度过了头，发生市场亢进，而仍然是市场衰竭、失灵、失败、不成功。不仅市场失灵，政府政策也失灵了。卫生部不是要引进市场机制吗？你引进的市场机制是失灵的，好比汽车，是一台发动机有毛病的汽车。

　　先讨论公立医院市场失灵。首先是公立医院垄断。吴仪部长早就说，要打破公立医院垄断，李岚清副总理要鼓励公立医院竞争。可是，公立医院就是打不破垄断，鼓励不起竞争。其次就是信息不对称。医师是医学权威，病人要听医师的诊断和处置，要服从医嘱。医师病人之间的交易天然是一个信息不对称的市场。所以，公立医院市场失灵。市场还没有成气候还没有来得及“化”就失败了。

　　再讨论政府在公立医院发挥主导作用的政策失误。公立医院市场失灵，需要政府帮忙克服市场失灵。因为垄断和信息不对称，所以看病贵。政府在公立医院发挥主导作用就应该从此下手。怎么下手？政府政策要利用市场机制。比如打破公立医院垄断的办法就是多种形式办医。浙江省杭州市政府鼓励平民药店大幅度降低药品价格，要求公立医院允许门诊处方外买，打破了公立医院在药品销售上的垄断，从而大幅度降低病人医疗费用负担。过去政府鼓励工矿企业办医院和诊所，和地方公立医院形成竞争态势，现在，政府要求企业剥离医院，从提高企业效率克服企业办社会现象是对的，但是，要有所区别。对于那些效益好已经成气候，有市场发展前景的企业医院，要帮助他们继续发展成为打破公立医院垄断的一支主力军。政府鼓励社会资本进入医院，鼓励举办民营医院也有打破公立医院垄断的作用。政府还应该鼓励国资委系统的上市公司如华源集团等进入医疗市场收购兼并公立医院为打破公立医院垄断做贡献。不久以后，政府要对公立医院业务收入和工资总额实行总量控制，要采取措施取消公立医院药品加成收入，同时收取处方费，处方费和药品销售额脱钩。应该承认，这些措施所体现的政府作用是成功的。

　　政府在公立医院发挥主导作用时政策失误有四个方面。

　　第一就是收费价格政策。90年代初，我国通货膨胀，各行各业都可以提高价格，物价局就是不同意医院提高收费价格。后来物价实在上涨的厉害，同意医院旧项目旧价格新项目新价格。这种价格政策违背市场规律，政策干预的结果，不是帮医疗市场机制的忙，而是给已经失灵的医疗市场添乱，越帮越忙。属于政府政策失误。另外，卫生部门负责提出医院收费价格的方案，制订收费价格采取实际平均成本法。以实际发生的平均成本作为制订收费价格的依据违背市场规律，不是鼓励进步而是保护落后；不是鼓励竞争而是保护垄断。箫庆伦教授早年在美国制订医师收费价格采用的是边际成本定价。通俗的说，就是效率高的先进单位的成本定价。比如广东清远市人民医院和当年泰安市人民医院被卫生部评为优质高效低耗的先进单位。应该按照他们的成本制订收费价格才能够有利于打破公立医院的垄断地位。现在，各地都有一些医院用低价方法和公立大医院竞争，政府应该给予大力支持，然而，各地当局非但不予支持反而诬告这些医院是非正常的恶性竞争。岂有此理。现在，个别改革试点单位在调整收费价格时没有遵照边际成本定价而是平均成本定价自然不受群众欢迎。政府价格政策的制订要按照经济规律办事，不能为了部门利益违背市场规律。

　　第二就是卫生财政预算政策。八十年代，我国卫生财政政策是定项差额补助，结余留用。九十年代以后，卫生财政预算从定项补助逐步退缩，当年我国财政收入占国民生产总值的比重下降，中央财政占财政收入的比重下降。又有通货膨胀，财政确有困难。出了一个不能给钱给政策的政策，通俗的说，叫做把医院推向市场的政策。这个政策在政府的有些单位十分有效，那是一些市场机制有效发挥作用市场不会失灵的单位。比如国营食堂、国营商场、国营招待所、国营理发店、国营澡堂等等。可是在医院这个专业垄断和信息不对称的单位，“不能给钱给政策”的政策就是一个财政请医院增加病人负担从而减轻财政负担的政策。医院可以一骗二逼三威胁，不怕病人不掏钱。

　　第三就是卫生部积极推行各种形式的承包责任制。1987年卫生部新领导新政策，积极推行各种形式的承包责任制。承包承包一包就灵。可是会发生短期行为。特别是市场失败可以诱导消费的卫生部门更加不适宜。所以，医院改革初期推行各种形式的责任制有一个先决条件，就是业务收入指标不许下科室。不许给临床科室下达创收指标。后来，中央领导同志江泽民批示医院不许实行承包责任制，卫生部在文件上不再提承包二字。但是，各地医院尝到甜头，“换汤不换药”，承包核算的花招不断翻新。前年中央电视台到哈尔滨做传染病医院的焦点访谈，就发现该医院的各科室都有责任状，收入指标要落实在科室。请问各位院长，你们那里的收入指标是否落实在科室核算的定额中，是否作为评价和确定科室劳动报酬的依据？不客气的说，这个制度是公立医院运行机制的所谓“市场化倾向”的制度根据。某省卫生经济学会的一位副会长说，你的这个停止承包的建议，院长决不会同意，局长也不会同意，职工更不同意。看来已经是积重难返。但是，如果决心大措施有力，不是办不到。一些民营医院职工报酬都能够和业务收入脱钩，为什么公立医院不能脱钩？

　　第四是公立医院的治理结构，也就是领导体制这个政府主导作用失灵。首先是政府职能和医院职能不分。其次是公立医院出资人缺位不到位，医院内部人决策。卫生部门管办不分离，当裁判员又当运动员，和医院穿上联档裤，你让他怎么“立党为公，执政为民”。你让他监管医院，他力不从心，举起刀来下不了手。会议上大声疾呼不许乱收费增加病人负担，饭桌上请物价局高抬贵手。有人说过去计划经济管办不分离不是满好的吗。我们不一般的反对管办分离。如果医院筹资支付职能和行政管理职能均由卫生部门承担，一个中国式的健康维持组织HMO，我举双手赞成。卫生部门承担社会医疗保险支付职能必然有利于政府合理控制病人负担。卫生部门肯承担社会医疗保险支付职能吗？其次，是公立医院出资人缺位不到位，医院内部人决策。名义上医院的院长和党委书记是政府任命的，实际上，他一旦到位，在医院领工资奖金和福利，他的经济地位发生变化，他的利益机制发生变化。他不是出资人的代表而是职工利益的代表。医院决策班子全是职工，公立医院成为职工所有制医院。卫生行政部门做公立医院出资人也有问题，前面说过，他们是婆媳关系，是利益共同体。西方国家公立医院的管理委员会多半是外部人组成，院长可以参加会议提出报告和建议，但是没有选举权被选举权和投票表决权。他是管理委员会决策的执行者，随时接受管理委员会常务委员和会长的监督。管理委员会代表社区人民保护病人利益。社区人民才能真正当家作主做上公立医院的老板。委员会委员义务制，做人民医院的义工。也可以兼职。不从医院收入中领取报酬。管理委员会成员由当地人民代表大会选择。可以在管理委员会中建立党组，确保党的政策领导。

　　现在，我们可以回答在文章开始时提出的问题。公立医院运行机制市场化程度不够，处于市场失灵状态，需要政府利用市场机制发挥主导作用。可惜过去政府政策中有相等一部分没有正确利用市场机制或不善于利用市场机制，结果进一步加深了医院市场失灵现象。为看病贵推波助澜。为了纠正医院运行机制的市场失灵现象，需要政府正确发挥主导作用，帮助市场机制克服失灵现象。