理解与把握医疗收费价格由社会必要劳动时间决定的理论[1]

　　――纪念十一届三中全会20周年

　　马克思指出，商品的价格由商品价值决定，商品价值由社会必要劳动时间决定。而社会必要劳动时间是指在社会标准的生产条件下，用社会平均的熟练程度与强度，生产任一使用价值所需要的劳动时间。

　　在实践上，社会必要劳动时间不易直接用时间尺度来衡量。通常使用社会标准成本作为社会必要劳动时间的代表。因此，医疗项目收费价格以成本为依据来确定，就是以社会标准成本为依据来确定。

　　一、社会标准成本

　　什么是医疗收费项目的社会标准成本？

　　首先，要确定什么是标准的收费项目。标准的收费项目需要从质到量明确界定。从品质上分析，同样的生化检验，有自动的生化分析，有用手工操作的。同样的医院病床，品质大不相同。环境品质和护理品质大不相同。从数量上看，任何一个收费项目都需要有统一规定的计算口径。比如手术，包括什么服务和材料消耗？不包括什么服务和材料消耗？手术的环境品质如何？住院项目，护理项目都有一个计算口径的界定问题。收费项目的口径界定不明确，不统一，社会标准成本的计算就无从下手。算来算去，装进去的是垃圾，打印出来的，还是垃圾。

　　第二，要明确什么是标准的生产条件，特别是设备条件，环境条件。一个三级医院的手术室应该具备哪些设备和环境条件？一个二级医院的病房应该具备哪些设备和环境条件？如果您提供的服务是在不标准的设备和环境条件下进行的，虽然不能说一定是假冒伪劣服务，至少可以说是次等服务。就不能按标准品质的服务执行相同的收费价格。

　　第三，要充分考虑和体现医务人员应该拥有的社会平均的熟练程度。应该由主任医师完成的项目，比如专家门诊，让主治医师去做；应该由住院医师完成的项目，由主治医师去做都不具备社会平均的熟练程度。我国现行工资制度下，不同级别的医师待遇差别很小，不足以反映熟练程度的差异。因此，医师熟练程度的差异对医疗机构财务成本的影响很小，几乎可以忽略不计。但是在制定项目收费价格时，必须认真考虑和计量由于医务人员劳动熟练程度的影响。比如一个年轻的博士，副教授做心脏大手术得心应手，但是，他的劳动报酬的财务成本很有限，用实际发生的财务成本来评价这位副教授的社会标准成本是完全不合适的。我们一再强调要正确反映医务人员劳动的社会价值，在制定医疗收费价格时一定要体现。美籍华人卫生经济学家萧庆伦教授对制定医师收费价格的主要贡献，就是比较充分地考虑和体现了医师的劳动熟练程度和强度。

　　第四，要充分考虑和体现医务人员在提供服务时应该具备的社会平均的劳动强度。如果医师社会平均的劳动强度是一天接待20个门诊病人，而这家卫生院的医师一天只接待1个病人，医师月收入800元，一个月20个工作日，每个工作日财务成本40元，而挂号费2元，如果按个别机构财务成本评价，肯定是补偿不足，赔本经营。如果接待400个病人，社会平均成本是2元，就可以保本经营。医疗收费价格一定要有利于促使医疗机构提高效率，决不能保护落后。

　　综上所述，测定医疗服务项目的社会标准成本，不能简单地按照统计学随机原则来选择样本，用统计学检验方法去检验数据的可靠性；还是十一届三中全会的精神，应该首先接受实践的检验，看所得数据是否经得起实践的检验，是否符合社会标准成本，是否能反映社会必要劳动时间；是否正确反映医务人员劳动的社会价值？如果不符合，就应该进行项目定义和口径的重新设计，最后才用得上统计学和计量经济学。科学研究需要有先进的科学的，经得起实践检验的思路（Ideas），才不致于陷入盲目性而走弯路。萧庆伦教授说，他做医师收费价格的标准值研究，就是他的Ideas最重要，最有价值。萧庆伦的相对值分数实践了社会标准成本，社会必要劳动时间的经济学Ideas.

　　二、社会标准成本与市场供求状况的关系

　　社会标准成本不是一成不变的，它随着医疗技术进步，特别是医疗市场供求状况的变化而变化。卫生经济学特别关心医疗市场供求关系的变化对社会标准成本的影响。当医疗服务供不应求的时候，不仅中等生产条件的医疗机构投入运营，而且劣等生产条件的医疗机构也投入运营。在看病难、住院难的市场压力下，低于中等生产条件的医疗机构的平均财务成本成为社会标准成本的决定因素，对医疗项目定价发挥重要作用。“萝卜快了不洗泥”。当医疗服务供大于求，医疗服务市场需求不足的现状下，医疗机构之间的竞争激化，处于劣等生产条件下的医疗机构，如果没有政府财政扶持，将会退出医疗市场。在这种情况下，只有高于中等生产条件的医疗机构的平均财务成本，成为社会标准成本的决定因素，对医疗项目定价发挥重要作用。在这种现状下，如果依然不从实践出发，仍然按照统计学随机原则去选择中等生产条件的平均财务成本来定价，将不是鼓励先进，而是保护落后。

　　让我们温习一下马克思的价值理论。马克思在《资本论》第3卷讨论市场价值形成和级差地租、经济危机问题时，特别告诫我们要注意市场供求形势对市场价值形成的影响。这些论述被我国学术界称为“第二种意义的社会必要劳动时间”。这就是说，社会必要劳动时间不仅取决于供方生产条件，而且取决于消费者有支付能力的需求压力对供方生产条件的决定性影响。当需求十分强烈时，劣等土地的生产条件下的个别价值将决定农产品的市场价值；反之，当需求严重不足，生产过剩危机的时候，优等生产条件下的个别价值将决定市场价值。

　　宏观市场经济学原理同样肯定上述结论的正确性。社会总需求和总供给平衡的宏观经济理论说明了不同供求形势下，均衡价格水平形成的规律性。

　　目前我国医疗市场形势严峻，医疗服务供给能力大于医疗服务有支付能力的有效需求。因此，医疗服务有支付能力的有效需求对医疗项目收费水平的制约不可忽视。医疗项目收费价格的制定要有利于医疗市场的总量控制结构调整，有利于医务人员深入社区扩大需求，不仅为病人服务，还要为准病人服务，甚至为健康人服务；要有利于医疗机构减员增效，“让利多销”，促使中小医院摆脱困境，发现新的经济增长点。

　　三、卫生资源要素价格的影响

　　医疗服务项目标准成本受生产要素价格变化的影响。最重要的要素价格是职工工资。在市场经济条件下，工资是劳动力价格。医务人员的劳动力是最重要的卫生资源。目前，职工工资大约占医疗服务财务成本的50％左右。如果加上奖金、福利、离退休费等人员经费，职工工资总额占医疗服务项目总成本的比重可能大于50％。如果在计算项目标准成本时，只计算基本工资和基本津贴，而将工资总额的其它项目除外是不对的。目前，我国医院是实行政府福利政策的社会公益事业，不实行国有资产利润最大化原则，实行的是职工工资福利奖金最大化原则（工联主义原则－职工集团利益最大化）。按照市场经济学的概念，利润最大化意味着（包括工资在内的）成本最小化或社会消费者负担最大化；而工资福利奖金最大化意味着成本最大化，国有资产亏损最大化或社会消费者负担最大化。因此，在评价要素价格变动对医疗服务项目标准成本的影响时，首先要评价职工工资总额增长幅度的合理性。如果所选择的样本医疗机构工资总额的增长过快，或者工资总额占成本总额的比重偏高，应该先对它进行标准化处理。没有经过标准化处理之前，不宜作为测算社会标准成本的样本。

　　固定资产价值对医疗服务成本的影响不可忽视。但是，由于通货膨胀的影响，固定资产原值和固定资产现值之间的差异十分显著。因此，简单地以账面价值为依据计算折旧费低估了固定资产的实际消耗。所以，在选择社会标准成本的测算单位时，要对该机构的固定资产重新清产核资，按重置价值计算固定资产折旧。用重置价值计算折旧还可以消除固定资产精神磨损引起的固定资产贬值的影响。

　　医用商品和劳务（例如煤水电，办公用品，交通费，卫生材料和低值易耗品）的价格变化，对医疗项目成本有十分重要的影响。需要按照不同层次的医疗机构选择不同的代表商品和劳务根据不同权重设计医用商品的价格指数，检测其变化对医疗服务项目标准成本的影响。

　　四、政府作用

　　市场经济条件下供求变化对医疗服务项目收费价格的影响是客观存在的，不以人们意志为转移的。但是，这种影响是否有利于卫生资源的合理配置呢？那就不一定了。有的时候，市场规律的自发作用不利于卫生资源的优化配置。在这种情况下，需要政府发挥积极的宏观调节作用，纠正医疗市场失灵引起的卫生资源不合理配置。例如，在卫生资源供不应求的时候，市场供求势力要求提高收费价格。这时候，政府的职责是经过科学论证，使收费价格的调整，有利于卫生资源的优化配置。但是，如果政府只看到调整价格的费用补偿作用，而忽略了价格调整的资源配置作用，则高科技新项目新收费价格，不仅高于不含工资的物耗成本，甚至高于完全成本。政府制定的收费价格是一根有力的指挥棒，指挥着各级各类医疗机构开展CT大战、核磁大战。责任不在市场机制失灵，责任在于政府宏观调控失灵。

　　80年代初，医疗服务市场供不应求，重要原因之一是收费价格过低。不仅不能回收固定成本，连变动成本也不能回收。致使工矿企业的医院缺乏对外开放的积极性。收费价格提高到一定水平，不仅可以回收变动成本，甚至可以回收一部分固定成本，再加上药品加成和让利收入，使企业、部队医院有了对外开放的积极性，私人开业有利可图。于是，各级政府各职能部门、各类部队、公检法、企业、学校、个人大办医疗机构，都来争夺有限的医疗市场。这是目前我国各地医疗市场供给大于需求，卫生资源拥有量相对过剩的一个重要原因。现在大家都在批评乱办医，政府制定的收费价格水平偏高，缺乏总量控制以及医药合业也是一根有力的指挥棒，号召各路医疗大军一起上。

　　为了纠正医疗服务市场供求失调的局面，政府必须认真研究政府宏观调控失灵的原因，调整卫生经济政策。包括价格税收财政人事各方面。一方面，要求医疗机构减员增效，扩大社区卫生服务，努力降低医疗服务成本；另一方面，要制定区域卫生规划，按照区域卫生规划划分辖区卫生机构。符合规划的卫生机构是规划内卫生机构，不仅可以有政府预算补助，而且可以有减免税收的优惠；不符合规划要求的卫生机构，有的可以减免税收，有的不能减免税收。不发可报销的医疗单据，不能成为公费劳保和保险公司的定点医疗单位，不得进入居民社区。与此同时，通过社会标准成本的测算，系统调整收费价格，使新的收费价格体系，有利于卫生资源的优化配置，有利于卫生医疗机构减员增效，降低成本，更好地为病人服务，为全体人民的健康服务。

　　（本文作者 杜乐勋 高广颖 李恩奎）