县级医院如何发展？在2012中国医院论坛上我的演讲题目是《医院等级评对县级医院的促进作用》，从医院的内涵建设来谈的。一家医院如何算好，口碑是一个指标，但是单有口碑不可以，还需要事实数据来说话，不然我们会陷入一种混沌状态，说好却不是知道好在哪里，领导说好就好，不行，群众说好就好也不行。事实上县级医院靠什么突围，群众也是根据政府的评判说好就好，就冲着“好的”去。我曾经说过。一个地方的医疗水平如何，看看这个地方的领导是否愿意把生命托付给你。等级评审实际上是从医疗行为的规范去一个衡量医院的管理行为，并且将管理结果量化。结果评判就是医院医疗质量的程度到了哪一个层级。因此，医院的等级评审时必须的。服务能力的提高就是等级的提升，等级的获得并不等于服务能力的提高，毕竟管理是持续不断的。一个事实：凡医院评审前和评审中，他们各项指标都是很好的，甚至超越“老大哥”。

　　广东的医院等级评审重启之后，得到绝大数人的赞同，但是也引起不大不小的争议。在我的眼里，这些争议都不是大事情，而是一个知情与不知情的认识程度问题。

　　广东省经济县级医院靠什么突围发展状况大家都非常清楚，有非常傲人的地方，也有非常令人难以启齿的地方。这些年不管是公立医院还是私立医院都是在市场经济的浪潮中游过来的。其结果就是强者越强，弱者越弱。汪洋书记到广东之后，走遍广东大地，有过感慨：到现在这个发展阶段，最穷的地方还在广东，这是广东的耻辱。最富的地方在广东，最穷的地方也在广东。汪洋的判断是正确的。医院的发展和医疗资源分布也基本如此。我们在医院等级评审中，进一步证实医疗服务明显的区域差异。在珠江三角区内的发展状态也适用了这种判断。广东医疗服务能力全国第一，实力水平全国位于第三，国家级的临床重点专科也有71之多，但大部分都分布在广州、东莞、深圳。

　　医改三年试点过去了，未来三年我们选择了县级医院作为公立医院改革的突破口，方向是正确的！毕竟，县级公立医院的医疗服务水平有很大的提高是最主要的，很多常见病、多发病，一些慢性病以及一些急危重症包括一些大病的治疗在县域内就可以解决。——解决了看病难的问题；其次，在县级医院破除了“以药补医”的机制，老百姓在享受更好的服务同时，药费、耗材、大型设备的检查费用也下降，老百姓在县级医院看病会更便宜。——解决看病贵的问题。

　　那么，如何突破呢？我们首先要认识目前县级医院发展的困境，才可以一一突破。

　　县级医院改革之困局主要有这么几个方面：

　　1，县级政府财政难以完成医改提出的任务——全部承担县级医院固定资产投入。

　　公立医院的发展具有强有力的体制依赖性：社会主义的市场经济——过度市场化倾向，政府责任的淡化——机构社会职责淡化，假如政府办医观念不转变，公立医院的公益化路在何方？县级医院靠什么突围

　　公益化首先要解决县级医院的运行资本：新医改要求建设与设备费用由政府投入，但是政府没有这种能力和舍不舍得呢？如果叫地方政府背起历年医院负债，地方政府一定会觉得“很冤”。

　　同时，目前县级财政对县级医院投入仅占医院收入的1.1%甚至更少，而医院每年用于更新设备的资金占到收入10%以上，这种投入是为了适应市场的变化，不管你承认不承认这种“不装备就落后”的事实，一旦政府接手，必定比求爷爷告奶奶还难。政府的资源配合如何适应民众的需求和科学的进步，也就是政府如何指导和市场如何调节的问题。

　　一方面向公立医院提出公益性的实现，而另一方面又不增加投入；一方面提出取消以药养医，而另一方面却不解决补偿。因此，“上有政策下有对策”的求生法则应运而生，“堤内损失堤外补”就出现了，如：密码处方院外配药和挂床骗保等。

　　2，医院官本位与行政色彩非常浓厚，管理权限分散，管理模式混乱。这也是困然县级医院改革难点。

　　管办分开到底是不是一个伪命题？什么该分、什么该放部门之间都不明晰也不“放心”。假如一种形式上的官办分开，只能是管办越是分开，管理越是困难的，这种管办分开百害并无一利。法人治理结构同样也是“垂帘听政”的结构，如果听政还可，不听也不允许你做那就更惨！假如院长也是理事长，那就有“戴斗笠撑伞多此一举”。政府对医院的管理权限分散到各个不同的部门，人事权分散，不利于统一经营管理。有些医院院长兼任卫生局副局长，行政与事业不分，难以形成有效的法人治理结构。权力难以得到有效监督。到底给院长一个什么管理权，语焉不详！院长一旦任命后，因缺少有效的机制和制度设计，权力运用难以得到有效监督。在医院的实际运行中，医院战略和财务等权限掌握在院长手中。

　　3，医疗服务项目价格比价不合理更是县级医院发展的困境。

　　医疗服务价格不合理，特别是一些护理类和治疗类项目服务价格低，影响医院健康发展。

　　据统计，部分护理类项目价格仅占成本约10-30%。住院收入占比增加和门诊人数/住院人数占比不断降低——更多门诊病人选择住院医疗。到底有多少病人该住院的呢？或者住院了是否得到应有的治疗呢？因此县级医院在没有一定的技术水平情况下，购买大型设备的目的就是“印钞”，就是“薄利多销”。技术收费不合理的同时，服务水平不足，要提高医生的劳务收费恐怕群众难以接受。

　　4，医保延迟支付及拒付问题影响了医院对医改的信心和员工的积极性。

　　县级医院负债的部分原因来源于公医和医保支付滞后，部分医院公医支付出现延迟一年的现象并不少见。医保支付滞后，严重影响的医护人员的积极性和医院对医改的信心。医保总额控制对医院来说也会产生一定的拒付金额，影响了医院的现金流。为了应对这个问题，有医院甚至安排专人负责医保催款。

　　例子：湛江某镇人口5~6万人，新农合给该卫生院今年度的总额是83万元，仅占他们卫生院一年400多万的总收入1/5！有服务能力又如何？

　　5，医保管理手段的落后不能有效地利用有限的医疗资源和对医院的有效监督与激励。

　　地方医保管理部门一般沿用上级部门制定的统一的医保政策，这一方面容易管理，但另一方面也难以顾及到各地区不同的经济收入发展水平和各医院实际的医疗水平。由于现行医保政策对门诊报销的限制，使得一些病人为了得到更多的医保报销，主动选择住院治疗，这对医疗资源是一种浪费。最后，现在的医保支付主要是按照医疗项目进行付费，对医院来说没有太多的有效限制费用方式，难以真正控制医疗费用增长。

　　也由于支付制度的改革没有成功，也不能适应医疗系统的质量控制的科学化发展，医学新模式难以被医保部门接受，因此也拖了医院改革的后退。尤其是医保部门和某些领导片面地提出较低的费用提供较优的服务的“只赚不亏”的观念，县市级的医疗水平差距越来越大。我说过：科学不会使成本降低，合理只能增加费用。很简单的，医院优质服务投入的成本比乡村卫生站的要多得多。事实上，县级医院管理不规范还有一大笔的成本需要投入呢。

　　6，县级医院在多种政策缺失的情况下赢利能力不强

　　县级医院经济效益近几年经济效益转好，但是结构有问题——增长主要在检验检查费用和手术费用的增加，而医生的劳务性收入没有增加。结余是增长，但结余主要来源于检验检查和药品收入。而且医院的成本控制缺少标杆，管理的随意性比较大。

　　营利能力不强还加上沉重的历史负债，医院的资产利用率和资金利用率也较低，体现在资产周转率更低。有资料表明，广东省全省192家县级医院中平均负债额度将近5千万元，没有负债的仅有4 家。2010年全省县级公立医院平均流动比率为1.67，有78.42%的县级公立医院流动比率低于经验安全边界值2，出现现金流短缺等恶性循环迹象。

　　8，即使县级医院做出不少的努力，群众看病的问题没有有效的缓解，还是不堪负重。

　　病人负担还很重近年县级医院人均门诊费用和人均床日费用有所增长，但人均床日费用增幅低于GDP增速。

　　9，人才培养与使用成为可持续发展的障碍，加上他们职称考核与大医院有这非常不公平的条件约束，因此它产生潜在的恶性循环，使人才难以被认可和不断地流失。

　　医疗资源极度贫乏表现在：

　　1，人才缺乏→服务能力不足→病人流失人才流失

　　2，医院平台低→人才引进难 + 本土人才流失,→服务能力低→病人流失

　　医疗资源分布不均衡最主要的还是在人才。人才留不住的一个根本原因是医院平台太差！平台差，连本地人才培养都成为问题了。华西石应康院长提出“培养本地人”的战略无不道理。我省某地级市全市正高仅25人，其中还有好几个是外地引进的，比不上东莞一个“镇级”医院的一半。有些贫穷地区人均床位数只及发达地区的一半不到。2010年前有4地级市没有三级医院，至今，还有3个地级市没有三甲医院（两个地级市仅有三乙。）三个地级市医院只有三乙没有三甲。

　　结论：县级医院只能在夹缝中求生存

　　县级医院是全县医疗服务和医疗技术教育指导中心，其医疗技术水平相对较高，硬件条件和医疗设备比较完善，是农村三级医疗预防保健网的顶层，举足轻重。

　　【困境总结】

　　市场：使卫生资源向高端医疗机构快速集中，这个资源包括了病源。

　　政府：县级医院没有得到政府的有效投入，而仅有的资金集中投入到乡镇卫生院，在新型农村合作医疗制度的影响下，医疗技术和医疗设备有了很大的提高。县级医院抓襟见肘了，举步维艰。

　　结果：县级医院只能在夹缝中求生存。