提示：医改新导向，三明医改全国5年全覆盖，稳定收入占比逐步提高，绩效占比逐步下降，年薪制或综合目标管理绩效大趋势，医院绩效大变局，在有限的绩效总额的范围内，如何充分发挥绩效指挥棒作用调动医务人员的积极性，淡化绩效对经济收入结果过分驱动，前移精准激励医疗服务能力提升，价值医疗才是真命题，价值才是医院和医疗人员高质量可持续发展的真谛。

　　医改新导向，三明医改全国5年全覆盖，稳定收入占比逐步提高，绩效占比逐步下降，年薪制或综合目标管理绩效大趋势，医院绩效必然大变局，在有限的绩效总额的范围内，如何充分发挥绩效指挥棒作用调动医务人员的积极性，淡化绩效负向激励效应，强化正向激励，前移精准激励医疗服务能力提升，价值医疗才是真命题。

　　1、医院绩效感悟

　　加强绩效管理在一定程度上可以提高医院的运营效率，绩效主义是基于人是经济人而设计，调动的不是正效应，更多的是激励的利己主义，长此以往会带来一系列负面效应，影响医务人员职业化发展，进而影响医疗质量和患者体验。

　　1980年上班，当时医务人员上班没有奖金和绩效，靠制度和医德自律工作，没有经济任务压力，患者是求医，看病钱和看好病后，患者会自动送给医生一些土特产，医患关系很和谐，但也存在住院难、手术难等一些问题，夜间会诊手术医务人员积极性不高，当时医院的收入来源主要靠政府财政补助。随着当时我国改革开放，把医院推向市场，从1986年开始探索奖金制度，当时也就是按照处方张数和看病人多少，给以简单的奖金激励，逐步与开单收入挂钩，到后来按照成本核算收支结余提成模式，较好的缓解了看病难、手术难难题，但是医患和谐的关系开始出现紧张。

　　随着全民医保制度的建立，通过制度筹集了大量的医保经费，这些费用需要医院提供服务支付给医院，医院迎来了黄金十年发展期。此时，医保项目后付费、住院报销支付模式下，给医院注入了强大的经济源，医院的绩效模式也得到了较大发展，与收入直接挂钩的绩效模式，强化了经济利基驱动，也容易诱发医务人员的价值扭曲。

　　2009年伴随医改创办以来，我们探索出“多维价值驱动绩效积分模式”，淡化经济价值驱动，期望通过价值医疗纠偏，如果绩效主题思路偏离，就容易误入“歧途”。国家三令五申不允许医务人员个人收入与医疗收入直接挂钩，现实情况是，医院为了发展提高经济效益依然更加关注，大部分医院虽然脱离了与收入直接挂钩，采取按照项目点值（收入转化）或成本核算方式，间接与收入挂钩。

　　随着医保DRG/DIP支付方式改革落地，对于激励多做项目、多收入多得的绩效激励模式，带来了较大冲击，DRG/DIP支付方式犹如“医保先买单、医院自主餐”，与按照项目后付费模式下“医院点餐、医保买单”不同，在医保预算有限的情况下，医院如何在保证医疗质量安全的前提下，还要实现医院的经济价值，价值医保支付时代推动价值医疗时代真的到来，价值与价格如何均衡，对医院绩效提出了较大调整。我从2017年开始研究DRG支付对医院的影响和冲击，18年国家医保局成立，跑到深圳专题研究DIP，在医院推进DRG/DIP精益运营管理项目，2022年出版发行《DRG/DIP精益运营管理实操手册》一书，期望通过“临床价值、经济价值、社会价值、患者价值”价值医疗推进，契合DRG/DIP价值医保支付，顺应绩效国考，探寻医院高质量可持续之路。

　　2、关注绩效主义的负面效应

　　医院离不开绩效指挥棒，四十余年一路走来，深知绩效的强大驱动力，单靠说教很难持续有效，绩效配套立竿见效，也倍感绩效主义不是万能的，负效应也是很明显的。

　　第一，过分绩效主义容易导致医务人员偏离主题。医疗自然属性，医务人员应围绕提升医疗服务能力、提高医疗质量安全、改变医疗服务态度、降低成本耗费，让患者获得更好的医疗服务和提升患者满意度为前提，价值医疗才是主题，经济价值是价值医疗附加值，

　　第二，更关注完成任务的数量而非质量。为了获得更好的绩效，医务人员可能会更加关注患者数量和收入的增加，忽视医疗服务质量提升，因为绩效压力而忽视了对患者心理和情感需求的关注，就容易导致医患沟通不畅，医患信任度降低，容易产生医患纠纷。

　　第三，引发内部相互质量不良竞争。过度绩效主义，容易引发医护人员之间的不良竞争，为了争夺患者资源，跨科收治患者，前馈科室尽可能收益最大化，导致下转科室不满，引发内部工作关系紧张，导致内部产生不信任甚至敌对情绪，破坏团队合作精神，还会影响医护人员的职业幸福感，还可能导致医疗团队MDT无法高效协作。

　　第四，容易导资源分配失序。医院管理层可能会将资源集中在那些容易量化和考核的项目上，而忽视了那些难以衡量但同样重要的医疗服务。为了提高绩效，科室比较倾向选择短平快经济效益好的项目或病种，对疑难程度高和风险程度高的项目承担意愿下降。

　　第五，容易导致短期行为。在绩效至上的环境中，医务人员可能会过分关注短期目标，而忽视了自身专业技能和知识的持续提升。长此以往，医疗队伍的整体素质和创新能力可能会受到影响，制约和影响医院可持续长远发展。

　　因此，医院管理层应当在制定绩效指标时，充分考虑其对医疗质量和患者体验的影响，力求在绩效管理与人性化医疗之间找到平衡点，以实现医院的可持续发展。

　　3、激励医疗服务能力提升才是真命题

　　绩效犹如一把刀，用好了可以推进医院发展，用不好就容易导致对医院可持续发展的伤害。医改新时代的召唤，需要重新审视医院绩效制度，医院绩效必然出现大变局，回归价值医疗激励的真谛，主要从五大方面考虑，重新设计绩效方案。

　　第一，临床价值。临床价值主要是指临床医疗活动所带来的患者健康效益，包括治疗效果的显著性、安全性、成本效益、患者获得感等方面，也就是价值医疗的范畴，一般选择绩效评价指标包括，门诊诊疗人次、住院人次、域外患者占比、ICD-9-10覆盖率，总权重/分值（RW）、权重≥3占比、DRG\DIP入组率、CMI、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率等指标。

　　第二，医师价值。医师价值主要包括专业知识价值、临床技能价值、沟通能力价值、同理心价值以及持续学习和自我提升的精神价值等，这些要素共同构成了一个优秀医师的核心素质，使其能够在医疗实践中更好地服务患者，提高医疗质量和患者满意度。一般选择绩效评价指标包括，学历、工作时间、职称、学术组织兼职、科研、论文、创新、门诊业务量、住院人次、域外患者占比、CMI、危急重症患者占比、关键技术/手术占比等。

　　第三，社会价值。社会价值主要是指在提高公众健康水平、减少疾病负担、促进医疗资源的公平分配、提升医疗服务质量和效率、以及通过创新医疗技术或治疗方法来改善人类的生活条件。社会价值绩效评价指标包括，成果转化率、病种集合度、学科影响力等。

　　第四，患者价值。患者价值是指医疗服务在满足患者需求、改善其健康状况和生活质量方面所体现的价值。它不仅包括医疗技术的先进性和治疗效果的显著性，还包括服务的便捷性、舒适度以及患者的满意度和忠诚度。绩效评价指标包括，医保患者付费率、患者满意度、诊断正确率、治愈率等指标。

　　第五，经济价值。经济价值作为医疗附加值，是医疗服务经济价值的评价指标。经济决定上层建筑，医疗服务质量需要经济做支撑，但是没有好的医疗服务能力，也就不会有好的经济价值，经济价值对整体医疗服务质量提升具有促进作用，两者相辅相成。绩效评价指标主要包括，医疗收入、医疗服务收入占比、次均费用、医疗盈余等相关指标。

　　综上所述，医疗服务能力提升是价值医疗的“源泉”，是运营管理之“基”，成本核算是运营管理之“本”，绩效激励需要关注五大价值均衡提升，规避过分侧重事后经济绩效激励，绩效前移转向临床价值、社会价值、患者价值精准激励，自然就会好的经济价值，在实现社会价值最大化的同时，才能获得更好的经济价值，实现经济效益和社会效益的双重提升，推动医院高质量可持续发展。

　　来源：秦永方医疗卫生财务会计经济研究