目前，医改似乎成为各国政府的首要任务，而且每一次政府换届，几乎都以医疗等民生问题来说事。大家都知道，奥巴马上台之时的施政演说也是用医改来说事，对于奥巴马的美国医改来说，更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后，如何在当前有限的财力支持下，进一步控制医疗费用的过度增长。也正是医疗费用居世界之首，即使有钱，也不能坐视不管。但是一旦与政党的政治挂上钩，医改的遗漏问题也成为对方攻击的靶子。这也影响这奥巴马连任成败与否。最近，英国新医改从酝酿到了实际运作阶段，面临的问题也不少，从他们医改的内容来看，主要是通过打破政府对医疗资源的高度行政管理垄断，推进管办分离，提高医疗服务效率。这正是欧洲各国的福利型社会高福利带来的严峻考验。其实这种呼声连续几届政府都“遭遇”过，但是没有一届政府真正“动”过，因为人们习惯于嘴皮的斗嘴，一旦触动切身利益，都会谨慎行事。

　　从他们的改革无一不证实：无论医疗高福利国家，还是医疗市场高消费国家，都必须从长远来考虑自身的财力，这才可持续性发展。

　　中国目前的医疗状况远远没有达到欧美国家目前高福利与高支出的水平，因此我国的医改目前的首要任务是解决两个问题，一是医疗不足与医疗过剩的矛盾，二是医疗服务的公平性的问题。至于机制与体制，看来都是伪命题，因为，我们并没有认可谁的体制可行，也没有自己生产的“产品”；我们既有投入不足的严重问题，也有投入过剩的更严重的问题。假如我们认定一个方向，形成一个观念，以某个国家为模板，并不是不可行的！“谁读懂我们的喜欢呢？”

　　我们就以英国为首的医疗体制为索引，讨论我们医改中的“管办分开”。

　　为什么要提出“管办分开”呢？无非就是提高医疗服务效率。提高效率并不是计划经济型国家任务特征。在自由经济体制的国家同样也要面对这个问题。美国保险公司自己办医院就足以说明“管办合一”的效率性。所以，管办分开关键是“分开”前后的效率对比。

　　香港的政治体系一直是沿用英国的，医疗体系也是在英国体系下进行管办分开。香港的管办分开被认为最成功的、最具“管办分开”特征的模板。从经济效率和社会效益来看，远比欧美、日本很多国家优越。也比我国目前不伦不类的医疗体系优越的多。所以，“管办分开”的政治基础决定它的实在意义。

　　为什么这样说呢？管办分开与否只是一个办医的模式，而最重要的是要弄清楚政府为什么要办医，因而，管办分开的首先要把医院的经营性质分开，正如我们认可的四个分开中的“营利性与非营利性分开”。不管哪一个国家，都没有一个像中国这样模糊不清，似公非公，似私非私的“混合体制”。这种体制，根本就不知道谁在办医。因而类似在公立医院理另辟“平价病房”，“平价药包”，甚至有“平价公立医院”和“非平价公立医院”怪现象。这种创新可千万不要说是“中国特色的社会主义医疗体制”。

　　回到英国的医改。2011年年底，英国首相卡梅伦宣布了以《健康与社会保健法案》为核心的国家医疗服务体系的改革计划。新医改旨在减少对“国民医疗保健制度（NHS）”的行政干预，让病人可以得到更多资源和最大限度的救助。让我们对英国式医改的几项主要内容来分析一下：

　　一是医疗费用风险承担。现行的医疗风险完全由政府直接承担，改革后的医疗风险移交给全科医生（GP）。全科医生可以组成“全科医生联盟”，由全科医生代表病人购买所有的医疗服务。这一点有点像正在美国运行的医生公司（医疗团队）有点相似，不同的是美国支付方有保险公司，英国则由政府与其签约。澳大利亚、新西兰基本医疗也有类似的模式。香港正是将所有公立医院的运行风险交由医院管理局承担。

　　这一点，在我国有没有借鉴的价值呢。应该有。我们不是主张探索上下联动、医疗集团或双向转诊机制吗？如果把这种理念与我们的设想结合在一起，不是异曲同工吗？我们并不是不知道，而是不想。原因就是政府不愿意出资。因此，三年医改试点以来，我们并没有赞许一种由政府“委托经营”的管办分开，而是采用国企般的“经营权”独立模式和变异的美国医疗保险制度的支付方式。

　　二是英国国民健康服务体系70～80%的医疗预算，约合800亿欧元的医疗预算资金将交给全科家庭医生来负责，并承担相应的医疗费用风险。

　　三是目前政府负责的152家初级卫生信托机构将被取消，由全科医生联盟来发挥这些机构的作用。

　　四是所有公立医院和社区医疗机构将变成独立的组织。其公有制性质保留不变，但这些医疗服务组织将不再直接受英国卫生部的领导。

　　五是社区医疗服务机构将成为非营利性的社会机构，机构的工作人员将不再是国民健康服务体系的公务员。

　　新医改“健康与社会保健法案”推进阻力重重

　　2012年1月，英国政府备受争议的欲彻底改革“国民医疗保健制度”的新医改法案即《健康与社会保健法案》，在下议院得以投票通过，但是2012年2月8日，在上议院首次投票中败北。同时，据英国知名综合性医学期刊《英国医学杂志》的一项调查显示，超过90%的读者认为不应进行新医改。超过5万人在电子请愿书上签名，呼吁废弃医改提案，请愿还得到许多名人的支持。英国皇家家庭医师学院、皇家放射学家学院、皇家精神科医学院也对改革提出明确反对，英国医学会、皇家护理学院和皇家助产士学会则认为改革提案应被撤销。

　　虽然新医改计划遭到众多医学专家和民众的反对，但卡梅伦首相近期宣称，誓将改革进行到底。

　　【简评】

　　从英国新医改的内容可见，其主要举措是通过打破政府对医疗资源的高度行政管理垄断，推进管办分离，提高医疗服务效率。具体来看：

　　一是英国这种分离医疗服务供求双方的改革，在某种程度上可以达到管办分离的目的。但从英国公立医院改革的实际操作过程来看，管办分离还不彻底，政府卫生部门还在相当程度上限制和控制着公立医院的管理权限。因此，目前提出的医改步骤，只是在医疗经费支付方面推进管办分离，将医疗经费直接交给家庭全科医生来掌握，由他们来代表病人，而不再由政府行政部门掌握。

　　二是成立全科医生联盟，由全科家庭医生代表病人掌握医疗经费，将极大增强全科医生的支配权，加强基础医疗的地位，也有利于提高医疗服务的系统管理质量和节省医疗费用，这从理念上讲是一个正确的选择。但从操作层面上看，还有一系列的实际问题需要解决，这包括需要有多大规模的全科医生组成一个联盟组织，由谁来提供联盟需要的专业管理知识和管理技术的支持，如何与医院谈判，如何管理资金风险。许多全科医生并没有相应的专业知识和管理技能，一些全科医生本身也担心，在这种新的组织形式下，自己将被迫承担起控制医疗费用的角色，这可能与病人的利益发生冲突。

　　三是通过转变社区医疗机构及工作人员身份的方式来增加社会力量办医，涉及面太广，处理方式单一，并且没有照顾到原有机构和人员的收益保障，难免引发一定的社会不满。