前文提到医改成功的试金石：“看病比过去便宜了。”其实，这只是一种愿望，我曾经多次说过，医改不可能使费用下降！但是，控制增长的幅度是可以的。曾几何时，“看病难、看病贵”突然成为了“人民公敌"，上至政府，下至民间，人人喊打，更是将矛头直指医生！医改时至今日，高医疗费依然屹立不倒，更有窜高之势！其结症也在于我早年提出的——支付制度！这困局一直伴随着医保覆盖面的不断扩大而越发明显。谁人可以踩住医疗费用狂飙的刹车呢？

　　其实，最近的历届政府都在至力于解决百姓的看病难、看病贵的问题，希望通过降低医药费用来减轻人民的经济生活压力。早在2006年，时任卫生部长高强就明确表示要解决百姓的看病难，看病贵的问题。进入2009年，《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，全面提出了“新医改"方案。明确了新医改的目标：到2011年，切实缓解“看病难，看病贵”。基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本药物制度初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务得到普及，公立医院改革试点取得突破，明显提高基本医疗卫生服务可及性，有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难、看病贵"问题。政府也确实采取了很多的措施，出台了很多政策，旨在降低百姓的“医疗费用"。

　　近年来我国政府针对看病贵出台的政策和措施：

　　1、 降价令：中国的药品价格由发改委进行归口管理并“把关"。从1998年至2011年03月28日，前后13年间，国家发改委先后发布了27次药品的“降价令"。

　　2、 药品招标：为降低药价，引主市场竞争。自2000年前后开始，各地开始试点药品的集中采购。经多年的实践，逐步形成了以省级为单位的药品集中采购制度（如广东的阳光采购），一直发展到今天所广泛实施的“基本药物招标采购"。

　　3、 实施“临床路径"管理。其目是将每一个诊疗步骤进行统一的量化管理，以降低过度诊疗。据《海峡都市报》报道：福建今年将加大临床路径病种管理的试点范围，三级医院至少有50个病种都要实行临床路径管理。临床路径病种管理将统一检查、治疗，将量化每一个诊疗步骤，此举将在一定程度上杜绝大处方、乱收费行为。按照要求，今年年底前，全省三级综合医院实行临床路径管理的病种不少于50个，二级甲等综合医院不少于10种，三级专科医院（精神病防治院除外）不少于5种。据了解，现行医疗模式中，医生检查、开药基本靠经验，甚至有可能出现过度诊疗。实行临床路径管理规范后，无论在哪家医院，只要疾病种类相同，都能得到统一规范的诊疗，患者事先也能够了解诊疗的标准流程图，预知看病的每个步骤，清晰地算出医疗费用。

　　4、 反腐败：不可否认，腐败对推高百姓的医疗费用起着举足轻重的作用，某种程度上医疗系统的腐败直接导致了“看病难、看病贵"。各地区都针对医疗系统曾掀起过轰轰烈烈的反腐运动。

　　5、 新医改：进入2009年，《国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》出台，全面提出了“新医改"方案。明确了新医改的目标：到2011年，切实缓解“看病难，看病贵"。尤其是成立了以国务院副总理李克强为组长的“医改领导小组"。从此，医疗改革成为了政治任务，上升到了国家战略的高度。

　　看病贵没能真正解决

　　政府虽然很努力地着眼于降低民众的医疗费用，但现实却不容乐观。

　　第一，降价令未能按住药价那高昂的头。从1998年至2011年03月28日，前后13年间，国家发改委先后发布了27次药品的“降价令”。但洽洽是这13年间，中国大陆百姓的医疗费用（尤其是药价）象疯牛一样的狂奔。百姓并未从药品的降价中得到实惠。以最近的降价令为例：3月28日，国家发改委“关于调整部分抗微生物类和循环系统类药品最高零售价格的通知"正式执行。据统计，此次调价共涉及162个品种、近1300个剂型规格的药品，平均降幅21%，预计每年可为患者减负100亿元。虽然降价令发了，但百姓却直呼没感觉。根据华声论坛报道：“药又降价了?感觉不到!”佛山医院输液室，身患右下支气管肺炎、正在接受治疗的王凤清先生，说起药品再次调价直摇头，他正输着的是左氧氟沙星和头孢唑肟，每天药费、床位费、治疗费、材料费加起来要165.52元，医生先给开了4天，所花费用相当于王先生和老伴1个月的生活费。

　　第二，药品招标不但未能踩住药价上涨的刹车，反而出现了药价“越招越高"这一特有的中国国情，新医改方案实施之后的基本药物目录招标才使情况稍为出现了好转。

　　第三，在现阶段，政府及社会对医疗费用虚高的治理基本上则重于对“药价虚高"的治理，不论是政府主导的降价令、药品集中招标采购、还是新医改下的基本药物目录实施，目标都是指向药价，但这远远不够。医疗费用由两大块组成，其一是药费，也就是在医疗过程中所使用的药品费用支出，其二是诊疗费用，也就是诊断、治疗的过程中的服务费、设备使用费以及医疗器械费用支出。前者主要是高价药、大处方，后者主要是过度的诊疗（如不必要的治疗检查）。我们在对“药价虚高"开炮的同时，也别忘了对“过度诊疗"的整顿与治理。

　　第四，新医改实施以后，国家大力提高了医疗保障的覆盖面，并多次提高了医保的报销比例。但这也仅仅解决了支付主体（即由谁来埋单）的问题。百姓的医疗费用负担是降低了，但是整个社会的医疗费用负担依然如故。

　　在两大问题必须厘清

　　新医改政策下，民众的医疗费用虽然有所下降，但也未能从根本上解决问题。居民的医疗费用支出的下降的同时却使社保支出大幅狂飙,也就是说，居民医疗费用降低是以政府兜底为代价。但是我们不禁要问，政府兜底的钱从哪里来，不外乎几个渠道：一是就业人员根据薪酬比例所缴纳的社保费用；二是由用人单位所缴纳的社保费用；三是由国家或地方财政所划拨；四是由央企的经营收益或股权权益的划拨。第一类来源属个人用户，只能用于个人医疗支出，后三类来源均归属统筹社保帐户，在全社会中进行分配使用。在新医改政策下，百姓承担的医疗费用所降低的部分基本上由政府兜底，这就引申出两个问题：

　　第一，政府能兜多久？随着中国老龄化的加剧，居民养老及医疗保健的费用不断攀升，以现有的社保基本收入及增值水平，能撑多少年？根据人力资源和社会保障部公布的2009年五项社会保险基金总收入15975.2亿元，同比增长16.6%，五项社会保险基金总支出12393.6亿元，同比增长24.9%。按这组数据，2009年的全国社保收入是有盈余的，但是根据当年提出的新医改方案，要在2020年实现“人人享有基本卫生医疗服务”。届时需要社保报销的人数将呈数倍的增长，社保收入能否跟得上？

　　第二，如果届时社保真的入不敷出，而政府财政又无力为力时，最终恐怕还得由百姓来吞下这枚苦果。

　　靠商业保险“刹车”？

　　在新医改进程中，政府虽然握着医改的“方向盘”，但未能踩住民众医疗费用飙升的“刹车”。要解决民众医疗费用居高不下的问题不能仅停留在“政府兜底"的阶段，因为社会医疗费用的总支出还是一样的，只是支付主体改变而已。全民的总体医疗费用之所以还是呈狂飙之势，其根源在于医疗主体、就医主体、支付主体三者之间搏弈力量的失衡格局依然未能打破。

　　1、医疗主体：就是指医疗行为的执行者，即医疗机构。主要有各级医院、乡镇卫生院、社区卫生中心等；

　　2、就医主体：就是指患者；

　　3、支付主体：指医疗过程的埋单人，有患者、政府、社保机构、商业保险机构；

　　根据价值链搏弈的规则，在整个利益链条上，谁强势，谁就掌握话语权和定价权。在这一链条上，搏弈力量完全不对等：

　　1、就医主体，即患者肯定是最弱势的，既不掌握相关的专业知识，也不具备相关的信息来源，因此完全丧失了议价权，成了名符其实的“医”为刀俎，“患”为鱼肉，在整个就过过程中，只能被榨柠檬一样被榨干，只有无法承受时才会以“医闹”的方式进行歇斯底里的爆发。

　　2、医疗主体：即各医疗机构，不但掌握专业知识，而且具备垄断优势，拥有强势的定价权且不容对方议价。不管给你开出高价药，还是大处方或是进行过度诊疗，患者都逃无可逃。不断爆出的天价医疗费就是这么产生的。

　　3、支付主体：

　　第一，如果医疗费用是由患者本身支付时，患者只有照单全付的份。

　　第二，如果是由政府或社保机构支付时，原本在整个社会处于最强势的主体却突然沉默了，说到底这是责任心的问题，这与国有企业的所有者缺位而导致的一些国有资产流失等一系列的问题具有相同的逻辑。反正这些钱也是政府的，是社保机构的，医疗机构说需要支付多少就照单全付。至少目前还没有出现由于医疗费用不合理而被社保机构拒付的案例。哪怕只要出现一例，都会对医疗机构的过度用药、过度诊疗行为起到警示作用。这也就侧面解释了近几年发生的“天价医疗费案”大多发生在公立医院并且享受公费医疗的患者身上。

　　第三，商业保险机构，在欧美国家，保险机构是唯一能牵制医疗机构的主体机构，商业保险机构作为一个自负盈亏的商业组织，对医疗保险费用的支付更是慎之又慎，他们拥有专业的人员和对等的地位与医疗机构进行充分的搏弈，能有效地克制医疗机构的过度诊疗及过度用药行为。但在当今的中国，商业保险机构在医疗领域的影响力还相当弱，也缺乏相关的法律为之保驾护航。一旦出现了不合理的医疗费用，这些商业保险机构不是去清算医疗机构的不当行为，而是拒绝对患者进行赔付。

　　到底谁能克服这一现象？从现实而言，民众想踩住医疗费用飙升的刹车但却无能为力，而且随着医保报销比例的提高，医疗费用基本止不需要民众自己支付而由政府兜底，那么民众反而会滋生“什么药贵就用什么药，不用白不用，反正政府埋单”的情绪。政府想踩住这个刹车，至少政府的决策层是如此，但其具体的执行者却是基层的社保机构，由于受制于所有者缺位等弊端而没有责任心去做这一点。

　　因此，我们的结论是：有能力制约医疗机构的过度医疗行为的，不是患者，更不是政府，只能依靠商业保险机构和市场化运作的社保机构，同时还必须要有配套的“医疗保险监管及赔付条例”为其护航。

　　本文大部分采用原作者李忠玉原文：《谁能踩住医疗费用狂飙的最后一道刹车？》