上周基本出差在外，主要是应汶川政府“亲人回家”的邀请，了解了汶川地震后重建的情况。作为一名曾经在汶川映秀救灾22天的我，因为亲身经历所以感触良多。在参观的过程我将一些亲眼目睹的事情在微博发表了。我的观点之一是：汶川发生如此大变化，三年之内成为联合国在后重建的示范地区，这是因为一个强势政府的作用，同样是地震灾难深重的其他国家，并没有如此辉煌的的成绩。虽然有一些网友质疑汶川“砸钱重建”才有这样的速度。我认为，钱当然是重要的，而且很重要，但是一个政府如何履行好自己的责任，一个国家如何从全国的眼光、世界的视觉看问题和处理问题是最关键的。所以，诚如外界所说，汶川是世界的汶川！至于钱的多少则是另外的话题。

　　从汶川灾后重建的思考使我回到医疗体制的改革。目前我们改革已经进入第三年了，这三年的变化并没有汶川重建的效果来的明显，没有使得大部分人的认同，而且使一些人产生悲观失望的情绪，这是有一点道理的。人们对目前的状况在质疑中央、省的缺乏清晰的顶层设计，因而没有一个明晰的方向，对政府如何投入更没有一个法律性的或者行政性的刚性要求，这又如何能有条不紊地、有板有眼地开展呢？汶川灾后重建如同对溃缺的医药体系的改革一样，是对政府意志与政府的能力大大的考验！

　　也许人们说我过于悲观，我经常到基层听到的声音都是如此。明天国务院参事要到广东来了解公立医院改革的情况，我真的不知道同僚们如何汇报。今天我来到北京参加国家临床重点专科建设项目管理暂行办法，说的是医院如何从医院的建设中获得国家资金的支持，所以很多医院都非常积极参加。从大家的交谈中，一度被社会叫好的安徽模式在很多地方遭遇“狙击”，这种“狙击”不是故意的和消极的，而是实实在在的。

　　我们不妨从近期媒体上反映的一些问题了解一下。

　　某大型市级公立医院院长,给记者给某报撰写对医改的感受，指出了他从一个基层医疗机构管理者的角度,认识到的医改最亟待突破的核心症结所在。

　　2011年,我国将大力推动公立医院的改革进程,据国务院医改办主任孙志刚介绍,今年以县医院为改革重点,将积极推进县级医院综合改革试点,公立医院改革分层次推开,而公立大医院的改革将以试点城市为突破点。目前,16个国家重点联系城市和各省(区、市)确定的试点单位启动了公立医院改革试点工作。据悉,财政部将安排346亿元资金,推动公立医院改革试点。

　　补偿不足有隐忧

　　“公立医院改革推行不力,不怨医院怨政府,补偿不足。”上述医疗体系内部人士指出。从2009年至今,该市最大的公立医院拿到的最大一次财政补助仅为1800万元。“而这还是因为沾了医疗信息化专项建设试点的光,才拿到中央财政专款拨付的1800万元建设资金。”

　　虽然该市医疗系统也能从地方财政处获得一定补贴,“都是杯水车薪,粗略估算了一下,目前全市公立医院的财政补偿缺口近亿元,如此以往,公立医院改革基本上就是空谈。”

　　此院长的担忧似乎并不孤独,3月底的清华大学中国与世界经济论坛上,来自北京大学的医改专家李玲说,医改核心——公立医院改革在2011年面临新的担忧。2011年,已经在多个城市出台并将逐步辐射到全国的房地产业限购政策,导致占全国财政收入三成的全国土地出让金可能由2010年的2.7万亿元下降到2万亿元之下,进一步缩紧地方政府的钱袋子。由于中国正在大力推动保障性住房的建设,地方政府或许会缩减原本准备投入到医疗系统的财政而转投保障性住房建设,原因是相对于医改,后者作为政绩考核更容易体现在下一年初的统计报告中,这对于原本就投入不足的公立医院改革将是雪上加霜。

　　上述医疗体系内部人士担心,中西部地区的公立医院普遍得不到充足的财政补偿的情况将长期存在。本报记者从北京某三甲医院处了解到,该院每年获得的财政补贴约为5000万元左右,而这已经是该人士所在城市医疗系统获得的最大一笔财政拨款的三倍。

　　“补偿不到位,我们只好从患者身上捞钱补缺口。”这位内部人士说。

　　而更为尴尬的是,除了地方政府不舍得放开钱袋子之外,大部分医院领导同样没有改变“唯GDP”论的思维模式。

　　2011年3月底的一次公立医院改革会议上,全国16个公立医院改革试点城市的医疗系统领导悉数到位。李玲发现,大部分院长们的核心话题仍然是经济利益,“我这几年盖了多少楼,我创收了多少,医院收入从15亿元上升到20亿元了,基本概念还是围绕GDP,挣钱越多越好。”

　　“理念误区不解决,医改效果还是有限。医疗是社会消耗,本来10块钱可以看好的病,他给你开100块的药,这100块不是我们的需求,是造出来的消费。”李玲说。

　　李玲向记者透露,新医改进行两年多以来,医疗费用上涨了20%,看病难看病贵的问题反而加重了,“以药养医的机制并未得到改善。”

　　北京人民大学医院院长王杉对此并不惊讶。他解释说,目前公立医院的收入基本上就是医疗服务的构成、药品加成以及政府的不多的补贴。按照一直以来的惯例,医院对医疗服务的定价未计入人员成本,物品折旧及损耗。“这在上个世纪七八十年代是对的,那个时候公立医院人员的工资、附加工资全是财政给的,医院的设备和建设也全是财政给的。后来医院要自负盈亏,政府就允许医院用药品加成的方式补齐这部分亏损,现在要把它去掉,就要明确用什么样的方法来对医院进行补偿。”

　　财政部副部长王军之前透露,今年继续支持实施重大公共卫生服务项目,安排346亿元,推动公立医院改革试点。不过,业内人士却指出,仅2007年,我国所有公立医院的药品收入已经高达2000多亿元,即便346亿元全部用于取消加成的补贴仍是杯水车薪。此外,包括补偿机制在内的公立医院改革在中央层面缺乏清晰的顶层设计。

　　缺乏顶层设计

　　按照新医改制度设计,公立大医院改革以药养医的畸形机制后,将主要通过医疗服务价格的适当提高和政府补偿来补足缺口,不过,在关键的改革路径问题上,却缺乏清晰的模式和路径。

　　实际上,这同样也是上述医疗体系内部人士的困惑,在公立医院改革的具体路径上,尚且缺乏来自高层的明确方向。“比如说,我们这些市属医院大头应该由地方财政补贴,但是具体补贴多少没规定,地方政府觉得把钱给医院效益不明显,不愿意给。我们是试点城市,但是中央没指明方向,也没有给地方政府压力,其他不是试点的城市就更难说了。

　　北京某三甲医院院长助理透露,2009年该医院院诊疗服务总收入大约是14亿元,实际利润率只有0.13%。“在我们那住院,两人一间,床位费每晚20元,你到附近的如家酒店去问问,一天房费多少钱,我们现在是压缩不了成本了。”他反问说,“我们是不是应该涨价,但是涨价后看病更贵,政府补偿能不能增加,补偿手段如何实现?”

　　李玲同样表达了她的担忧,“公立医院改革这三年都是试点,包括医院付费制度改革,保障制度改革等等,但是我还是觉得这是操作层次的。关键就是我们顶层设计非常缺乏清晰的模式,比如16个城市试点,总要有几个模式,总要有一点硬的。比如这个公立医院,16个试点城市没有一点指导性和约束性,每个人都自己试,医院和地方政府都不知道边界在哪里,无压力无指标,则无改革动力”。

　　国务院医改办主任孙志刚指出,2011年将加强公立医院改革的顶层设计,同时在管理体制、补偿机制、用人机制和分配机制、药品及器材采购供应机制、内部管理机制、医保支付方式、监督管理机制、上下分工协作机制、医药价格形成机制等方面进行综合改革,重新构建起公立医院新的体制机制。而对于基层医疗机构来说,还只是谨慎的乐观。这位医疗体系内部人士,也正急迫等待宏观改革方案和路径的落定,但是目前更多的消息却只给予了他相对模糊的答案。“县级医院改革起来相对容易,希望多积累经验教训,对未来的大型公立大医院改革能够有所帮助。”

　　以上报刊的报道应该是现实存在的问题。也许人们不同意政府补偿不足的观点，认为医院已经发展这么好了，还说要补偿。其实人们并没有从深层去看问题。错误地认为公立医院可以自己体现公益性，如同期望馅饼可以从天下调来一样妄想着！政府半医一个非常浅显的道理就是：养一批医生为民众提供合适的医疗，记住：“养”字。不“养”单靠市场提供，所提供的服务一定与社会上其他“商品”一样——无利谁起早呢？当然，对医院严重的、偏离道德水准的趋利行为是监管的，如同对房价的压抑一样！