接一个经济学人对中国特色医改路的探索（第一部分1）

    瞭望新闻周刊记者报道杜乐勋谈学习胡锦涛讲话的体会

　　《瞭望》新闻周刊记者报道：胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时讲话，强调坚持公共医疗卫生的公益性质，明晰了深化卫生改革的路径。

　　2006年10月23日下午，中共中央政治局进行第35次集体学习，安排的内容是国外医疗卫生体制和我国医疗卫生事业发展。这是中共十六届六中全会召开后的首次集体学习，也是中共中央政治局在集体学习中首次专注卫生领域。

　　胡锦涛总书记在主持学习时说，在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

　　接受《瞭望》新闻周刊采访的哈尔滨医科大学卫生管理学院教授杜乐勋认为，胡锦涛总书记在中共中央政治局集体学习时发表的讲话非常及时，也非常重要。

　　所谓及时，是指讲话明确了深化卫生改革的方向，有利于统一思想；所谓重要，是说讲话强化了政府责任，明晰了深化卫生改革的路径，有利于统一行动。

　　一、精确描述卫生事业的地位作用，进一步明确卫生改革方向

　　杜乐勋曾为卫生部卫生政策与管理研究专家委员会委员，对我国卫生事业的发展脉络十分熟悉。2006年5月他主编的2006年“医疗卫生绿皮书”在业内受到普遍关注。杜乐勋认为，胡锦涛总书记的讲话是对卫生事业地位和作用的精确描述，“走中国特色医疗卫生改革发展道路，加快医疗卫生事业改革发展步伐”等判断，进一步明确了卫生改革方向。杜乐勋说：“20世纪90年代以来，社会对卫生工作的看法越来越不好，老百姓对‘看病难、看病贵’很不满意。虽然卫生问题不像‘三农’问题那样复杂，但伴随政府职能的转变，政府势必要在医疗、教育、住房等社会事业建设上做更多的工作，可以说，医疗卫生工作是构建社会主义和谐社会的重要环节。”

　　在杜乐勋看来，“看病难、看病贵”这一不和谐因素，根子在公立医院的运行机制出了问题。他说，从医院内部来看，问题出在医院收入指标分解落实到人；从医院外部看，问题出在财政和物价部门的政策导向。

　　医院收入指标分解落实到人，是指医院的收入和医生报酬挂钩。“这是当初国家不加钱但给政策的产物。”杜乐勋认为，在这种扭曲的机制下，医院和医生倾向于开大处方、大检查，导致过度医疗层出不穷，老百姓对医院渐失信任。

　　财政和物价部门的政策导向，体现在财政对公立医院投入不足，迫其“以药养医”；物价部门则对医疗服务收费采取“老项目老价格、新项目新价格”的办法，挂号费、住院费等老项目难以调高，新项目如核磁共振等允许赢利，同时对药品虚高定价久治不愈。

　　此外，建立健全突发公共卫生事件的应急处置机制，加强艾滋病、结核病、血吸虫病、肝炎等重大传染病的防治力度，加强对恶性肿瘤、高血压、心脑血管病、糖尿病等重大疾病的预防控制等，都关系到让人民共享经济发展的成果。杜乐勋说：“如果老百姓的这些问题长期得不到解决，群众有病无处医、没钱治，损害健康，危及生命，就必然影响社会的公平与和谐。”

　　二、政府责任需要三个到位

　　杜乐勋指出，上述这些不和谐的因素，其主因是政府责任没有到位。“我们注意到总书记讲话中在提及政府责任时，用‘义不容辞’加以修饰，这说明政府责任被强化。我们一直认为，我国卫生体制改革过程中出现的种种问题，主要原因不是因为引入了市场机制，而是因为没有正确有效地发挥政府主导作用。”

　　杜乐勋分析说，政府责任尚未到位有三个表现，即投入不到位、监管不到位和职能转变不到位。

　　投入不到位，表现在政府卫生支出所占的比例从1980年的36.2%下降到2003年的17.2%，而卫生总费用则从143.2亿元急剧上涨到6623.3亿元。

　　监管不到位，表现在卫生主管部门与公立医院有着千丝万缕的联系，很难对医院实施真正意义上的监管。杜乐勋说，比如老百姓反映强烈的游医，表面看是游医的问题，实际上是主管部门的问题，这是姑息养奸的结果。

　　职能转变不到位，表现在医药卫生行政管理体制改革滞后，没能有效推行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开。在卫生体系所提供的产品与服务中，属于公共产品和公共服务的、准公共产品和准公共服务的，政府没有做到“兜底”。

　　三、走中国特色医疗卫生改革发展道路

　　有段时间大家都在争论医疗改革方案是英国模式好，还是德国模式好。杜乐勋认为：“无论是英国还是德国，他们都是做得比较好的，即便如此，我们也决不能照搬任何一种式。”杜乐勋进而明确说：“英国模式也好，德国模式也罢，其精髓都是在有效利用市场机制的条件下，发挥政府的主导作用，看不到这一点，仅仅去学他们的具体操作形式，都不过是学了人家的皮毛。”

　　正是在这个意义上，杜乐勋对讲话中“走中国特色医疗卫生改革发展道路”的提法十分认同。

　　杜乐勋认为，政府责任实际就是要在加大公共卫生投入的同时，把基本医疗和社会医疗救助这两块做扎实。“我们所说的基本医疗实际上是必需医疗，是国家根据成本有效性排序，由财政的承受能力决定的。做好了基本医疗，大多数老百姓看病的需求就基本有了保障，在此基础上，针对困难群众的具体问题，还需要把社会医疗救助真正落实。”

　　杜乐勋指出，任何国家都只能做到有多少钱治多少病，技术进步、制度等可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率，但改变不了经济水平决定健康水平这个规律。“在英国和加拿大，做手术也要排队，排队的时间是很长的，有钱也不许走后门，有钱的人只能去美国自己花钱治病。”因此，我国的国情决定了我们只能保证基本医疗、必需医疗。

　　四、国务院抓紧制定医改方案，提出医改五原则

　　国务院已经组织力量抓紧制定深化医药卫生体制改革方案，努力解决好广大群众关心的看病就医问题。温家宝总理在政府工作报告中说，2007年医药卫生体制将重点抓好4件事：积极推行新型农村合作医疗制度；加快建设以社区为基础的新型城市卫生服务体系；启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点，政府对困难群众给予必要的资助；做好重大传染病防治工作。

　　温总理提出“医改五原则”：一是充分发挥医院公共资源作用，不要闲置；二是充分发挥医护人员的积极性和创造精神；三是医院要改善管理，提高服务水平；四是要充分运用市场机制，提高医药使用效率；五是科学管理制度和监督机制。

　　五、《卫生事业发展“十一五”规划纲要》

　　2007年3月21日，国务院召开常务会议，讨论并原则通过了《卫生事业发展“十一五”规划纲要》。纲要指出，“十一五”时期，要在全国初步建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度框架，包括比较规范的公共卫生服务体系，新型农村合作医疗制度和县、乡、村三级医疗卫生服务体系，比较完善的城市社区卫生服务体系，比较规范的国家基本药物制度和公立医院管理制度，促进人人享有公共卫生和基本医疗服务，进一步提高人民群众健康水平。从胡锦涛总书记讲话精神和国务院上述指示可以看到新医改的基本方向进一步明确，期待的是进一步的具体措施。

　　六、深化改革的具体操作要协调

　　杜乐勋说：“明确了强化政府责任这个大前提、大原则，指出了建设覆盖城乡的居民基本卫生保健制度这个大方向，下一步就是具体的操作和落实了，但这往往涉及部门利益，所以还需要主管部委讨论、协调。”

　　据媒体披露，卫生部有关人士看中的“英国模式”，是指政府负责筹集医疗费用和管理家庭通科医师，居民免费获得社区卫生服务和医院医疗服务，大部分医院是公立的，政府委托信托公司经营管理。医疗服务体系是典型的从上到下的垂直体系，实行家庭通科医师和医院专科医师双向转诊，互相间建立政府主导下的内部医疗市场。医疗经费80%以上来自政府税收，其余来自私人医疗保险。

　　而劳动和社会保障部有关人士属意的“德国模式”，其实就是医疗经费不由财政支付，也不由卫生部门管理，而由社会保险部门负责实行全民医疗制度。即医疗保障和医疗服务体系分离，雇主和雇员向作为第三方的医疗保险机构缴费，保险机构与医疗机构（公立、私立都可以）签约以提供服务，不能参保者才由政府提供经费委托医疗机构（公立、私立都可以）提供医疗服务。

　　当前，社会上已有不少言论置疑这类模式之争背后的利益博弈。对承担医改牵头工作的国家主管部门而言，如何协调各部门具体操作方案，政策选择确实非常困难。