分级诊疗是最近很热的话题，其中很重要的就是“大病不出县”的条款。从2015年开始，国务院就出台了一系列的政策，包括到2017年，县域内就诊率要提高到90%左右，基本实现大病不出县等。那么，分级诊疗的难题究竟在哪里，不出县能否真的实现？针对上述疑问，医道君专访到了国内医疗研究专家、香港艾力彼医院管理研究中心主任庄一强，让我们来看看他的观点。

　　分级诊疗一直在说“大病不出县”，但其实我们大家都知道，这里面跟真正落地会有很大的差距。

　　因为，我们发现了另外一个问题，很多基层医院（包含县级医院）没有自信把病人留在身边。基层医院到底能不能够承担守门人的作用，其实并不能让人放心。

　　所以，我认为分级诊疗要从省域做起，先做到大病不出省。分级诊疗从省域做起的一个很重要的原因就是，大病不出县，关键看质量。也就是作为守门人，县医院的医疗质量能不能靠得住，社区医院的全科医生能不能靠得住很关键。

　　分级诊疗四要素缺一不可

　　可持续的分级诊疗，包含四个要素，第一要素：医疗技术是核心要素，因为病人肯定要找医术好的医生来看病；

　　第二要素：经济利益是关键驱动要素。一定要有利益上的分配，就是大医院和小医院之间怎么进行利益分配。让小医院愿意把病人送到大医院，大医院愿意把康复的病人送到小医院去，这样大家都能够拿到自己利益的部分，分级诊疗才可持续。

　　就目前来看，导致分级诊疗很难被规范的重要原因就是医生的创收动力。目前为止，我们的医院和医生都还是得为自己创收。因为政府拨款只有5%到10%左右，剩下医院运行90%费用都需要医院自己去创收，在医院必须自己去创收的时候，分级诊疗肯定会影响到它的收入。所以他们会绕着方法，想着各种理由来绕开这个分级诊疗。

　　第三个要素：IT技术是工具要素。通过IT，互联网科技的信息和科技力量，比如说现在病理诊断，基层医院很多病理医生水平不一定高，可能会漏诊，他们拍摄一张片子以后病理切片传输到上级医院，上级医生经过诊断以后传下去，这样检查就准确了。

　　还有影像学和通过网络上的会诊，现在互联网+的信息，这个会作为一个手段和工具把医疗技术下沉下去，人不一定下沉，但是技术是可以下沉的。

　　第四要素：行政引导是政策要素。行政力量虽然很重要，但行政力量不能作为唯一的力量， 如果以行政为命令强压下去分级诊疗，强扭的瓜不甜，最后会把病人留在县级，但是病人没有看好，起到反效果。

　　分级诊疗，“不出省”比“不出县”更符合实情

　　全国的县级医院大概有6000多家，头100家甚至头500家县级医院的能力都没有问题，对县级医院不能一概而论，有一些县级医院非常好，非常强大，技术也很高，做心脏手术和ICU都没有问题，所以我觉得要分两种，有一种是有能力的县级医院，比如说像瑞安市人民医院，江阴人民医院、高州市人民医院、像山东、江苏、浙江、广东的一些县级医院，其实都是很好的。

　　当然，有一些县医院能力是比较差，这个要定位什么叫常见病、多发病。基本上县医院是本县唯一的医院，多数的常见病和多发病能够解决的。可能比较难解决的是疑难杂症和重症。如果是大病不出县，并不是所有的县医院可以解决大病。常见病、多发病县医院问题不大，但是大病这个问题就不一定了。

　　对这些县级医院来说，它的能力可能没有什么问题，所以他身边的病人就可以留在县级医院，就可以实现“大病不出县”，但是这对于6000家县级医院来说，可能只有100家、500家或许不到1000家县级医院可以满足目前医疗技术的要求，其他的县级医院怎么办？

　　所以，我们提出“大病不出县，重证省内看”，如果有一些实在很重的疾病就转到省内的地级市的医院甚至省会城市的医院，我觉得如果不出省可能是分级诊疗的第一步。

　　“大病不出县”是一个比较抽象的概念，但现在已经开始慢慢具体化了。有一些省，比如说东北某省就提出大病不出县有几个指标。第一个90%的病人不出县，当然这个是目标。第二，很重要的一点，就是80%新农合的资金不出县。

　　在这个问题上，他们甚至会定出一些疾病。比如说甘肃省，他们就定150种疾病，有50种疾病只能在乡镇卫生院看的，还有100种医院在县级医院看的，这150种疾病如果离开了县级的医院是不给报销的。

　　还有一些地区，会使用行政的手段。例如，你报销的时候是需要通过县级医院的转诊离开县的，当地就会给县医院一个额度。如果这个县医院转诊太多，就要扣县医院的钱，如果没有转诊自己去看病，则回来不能报销。

　　这样的省份越来越多，不仅仅是甘肃，其实青海、重庆，东北的省也有，我发现，越是贫困的省越有这样的问题出现。

　　医保费用的“虹吸”

　　外出诊疗，等于穷省补贴富省，一般穷省的医疗水平是比较差的，富省的医疗水平是好的。一般往往由穷省的病人跑到富裕省和医疗技术好的医院，往往他们把医疗费用补贴给富裕的省。

　　农民工往往由穷省出来，然后到富裕的省去打工，这些人由于从穷省到富省，他们在富省看病的时候再回本地报销，这样的话异地医保就不堪重负，我甚至感觉异地医保将来会萎缩，越来越不让离开省的医保还可以回到本省报销，因为这等于“劫贫济富”。

　　这样下来，穷的地方就会越来越穷，医疗资源和报销的费用还输送给富裕的省，劫贫济富，这是第一个。所以他们现在把一些指标卡住了，不让你来做跨地的异地医保，这个将来要看省级医保的统筹水平去到哪里？如果以省为单位进行医保统筹的，那么跨省就会很困难。

　　有一些地方是以地级市为单位来进行统筹的，比如说新农合的时候，这样的话病人要跨城市很困难了。当然更多分得更细的，以县为医保统筹单位的，新农合的统筹单位基本上就跨不出县了，因为你一跨出就不给你报销。

　　那么在目前这种情况，因为大病不出县不仅仅是医疗质量的问题，说大病不出县，关键看质量，还有医保控费，他们不让他出县，不让他出地，不让他出省，这些是混合在一起，而且医保的力量有强大的杠杆作用。他基本上可以强迫你留在本地，你要离开可以，那你就自费，这样的情况如何办？在这种情况下，一个是因为医疗质量问题，一个是医保统筹的问题，所以我建议“大病不出县，重症省内看”，希望在省内进行调配，调配省内医疗资源，医保报销的资金以及医疗技术。

　　分级诊疗从省域做起的必要性

　　那么，为什么分级诊疗要从省域做起呢？第一大病不出县，因为县医院关键是看质量，“大病不出县”，如果只能把他困在县里面，可能不一定治好，只是困在那里，所以我们希望是“重症省内看”，在省内协调，同时也包括医保资金在省内协调。

　　分级诊疗，还必须解决基层全科医生的积极性问题。实行收支两条线以后，社区医生和乡镇卫生院的收入就和工作量无关了。政府全包了以后，低水平的全包以后，他们就不愿意发挥积极性，会看病的也不看，甚至说我们这里没有这个设备和这个药，你们转吧，他们看多看少是一个样，尤其是社区医疗中心这个问题很严重。我有一些朋友他们也告诉我，社区离他们家很方便，去过几次后也不愿意去了，第一是缺医少药，第二是医生往上推，不太愿意给你看，这也是一个问题。

　　分级诊疗从省域做起的难点在哪里？第一个难点，就是县级医院的技术水平参差不齐，对于每个县级医院的医疗水平，根据县级医院的医疗技术水平可以量身订制的，给他一个功能定位，你能做什么，你做不了什么必须界定出来。这是第一点。

　　第二，本省的地级市医院和省级医院，必须有一个战略定位。明确省为单位的统筹的机构里面，地级城市医院做一些什么，是“县-级”的二级分级诊疗，还是“县-地-省”的三级分级诊疗，必须做好功能定位。当然这个功能定位更多需要根据医院的实力和医保的资金以及病人治病的流向来制定定位，如果这个定位符合市场规律和符合老百姓就医需求的愿望，也符合医生的利益诉求的话，这样在省内就比较容易协调出来，如果强扭的瓜不甜，只是靠政府的行政命令一字红头文件，这样的话可能就会不太容易。

　　分级诊疗实际上是社会系统工程

　　大家都削尖脑袋往大城市三甲医院跑，宁做合同工不做所谓的铁饭碗工？我觉得从护士的角度，那么这个现象是很明显的，大量的护士都希望往上级医院去，大城市去，当然医生也有这种情况，这个不仅仅是医疗问题，是资源的配置，大城市好的就业环境，不仅仅是医生本人，他的爱人，他的家里人和其他人。另外就是教育的环境，变成涉及到下一代的问题，下一代有好的学校和好的机会。整个社会资源的集中也是导致医疗资源集中一个表现，所以我认为医疗改革等于民生改革，最后等于是社会的改革。

　　大家老是想让优质医生资源下基层，这实在是幻想，除非那能得到巨额补偿。 如果目前中国还是二元体制相对集中，农村、城乡二体化，所以不仅大医生他自己不愿意下去，不仅仅是他一个人的问题，他下去带小孩，整个家庭下去，下面整个资源配置能不能跟上，这个是整个社会的系统工程。

　　当然，分级诊疗从省域做起不是终极目标，这个是针对目前大病不出县的问题，如果大病不出县解决不了问题就应该在省域里面解决，最终应该是各司其职，我们的六个层级是对的。从国家级到省级到地市级到县级、乡镇和村医，在这六级里面核心是县和乡，如果县和乡可以把问题解决了，我们大部分的患者都能够在县、乡解决了，城市里面局面可以在社区医疗中心和二级医院解决，这样大家就都不需往上跑了。

　　其实，分级诊疗大家谈得好，但现有的医疗资源盘来盘去优质资源就这么多。中长期就是如何培养更多好的和符合资质的医生在自己合适的岗位上做他合适的事情。作为全科医生的规培和教育制度，不同体制的教育体制如何完善，这个是比较长远的。

　　我个人认为中国医生培养，应该是4+2、5+3（注：国家的提法是3+2，我认为是不够的）的模式。医生应该是五年本科加三年规培提供给县级医院及以上，4年的大专加两年的规培提供乡镇卫生院和社区，以这两个医生的级别为主导的核心力量来做。这样的话基本上5+3的医生出来应该是医疗质量同质化的。每个5+3的医生理论上不管哪个医院医疗技术都是一样。4+2这些主要是全科医生，这些全科医生出来以后他们的医疗服务质量也应该是一样的。