统计数据显示，2015年公立医院药品使用金额达到9517亿元，占到全国13829亿元药品销售总额的68.8%，而同期全国医保支付费用总额为1.2万亿元，如果医保支付费用全部用于购买药品，患者尚需自付费用近2000亿元。公立医院的药品使用金额从2010年4570亿元发展到2015年增长了108%。从上述数据可以看出，公立医院药品采购机制的改革与以药补医机制能否破除已经密切相关。

　　制度变迁的意义

　　自由采购阶段——在上世纪90年代初，政府对公立医院的药品采购实施的是自由采购政策。由每家医院与药品生产或经销企业单独决定采购价格，一些中小企业为了能够进入医院采购名单，往往给予医院较低折扣或执行返点政策，导致药品购销秩序混乱、药价虚高、滋生腐败等现象愈演愈烈。

　　尝试集采阶段——1993年河南省为了降低医疗机构药品采购价，率先在全国尝试药品集中招标采购制度。1998年，国家发改委和原卫生部下发《关于完善药品价格政策改进药品价格管理的通知》，针对河南省的药品招标采购制度没有让利于患者，规定药品招标后需及时调整零售价以让利于患者，部分地区也始试行药品招标采购，招标采购制度由此开始成型。2000年，原卫生部发布《医疗机构药品集中招标采购试点若干规定》，将河南省、海南省、厦门市和辽宁省作为药品招标试点地区，省直单位作为试点单位，进行药品招标制度推广。

　　推广集采阶段——2001年，原卫生部等六部委发布《医疗机构药品集中招标采购工作规范（试行）》，标志着我国药品集中招标采购工作的全面推行，文件规定药品集中招标采购应以地市级为单位，以及评价原则等内容。2005年，国务院纠风办和原卫生部召开部分省（市）的药品集中招标采购工作座谈会，开始推广四川以省为单位，以政府为主导的集中招标采购模式。

　　集采严格实施阶段——2009年，原卫生部等六部委发布《关于进一步规范医疗机构药品集中采购工作的意见》等文件，明确提出实行政府为主导，以省为单位的招标制度。2009年，国家基本药物制度实施后，国家九部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，确定了基本药物省级集中招标采购的招标模式，并在后续文件中不断得到强化和规范。2015年2月，国家卫生计生委转发《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，对药品集中采购有着更严格和具体的要求。此后，国家卫生计生委再次明确表示不允许医疗机构进行二次议价，认为其动摇了药品采购的基础，扰乱了药品生产流通的秩序，是另一种形式的以药补医。

　　改革迫在眉睫

　　执行了20年的药品集采制度，时至今日已经暴露出不少弊端：一是低价竞争，部分企业为了中标不惜以降低药品质量为代价来控制生产成本，导致如四川蜀中制药这一类的事件发生；二是招标等同于强行降价，目前，大多数省级招标平台其实质已成为地方政府的二次限价与市场准入设置，在招标过程中规定企业的降价比例和规定限价；三是效果异化，虽然各省集采方案中均注明带量采购的原则，但是执行起来却是有其名无其实；四是没有形成医疗机构的正向激励和长效机制，医院在集采过程中只有目录的上报和中标品种的选择权；五是加大企业负担，生产企业不但要耗时耗力地去各省投标，在中标之后还需去各家医院疏通关系确保能够被医院选中。

　　今后医改的重点在“三医联动”，其成功的基础在于必须要调动起医疗机构的积极性，无论是将药品从医院的盈利中心到成本中心的转变，还是改变招标方式，改革医保支付制度，这三方面改革的核心都在于药品必须成为医院的成本中心而非利润来源。未来药品采购制度的改革必须落实：一是突出医保管理地位，医保作为最终买单者，在整个集采制度中并没有发挥出应有的作用，未来随着医保支付制度改革和医保支付压力不断增大的情况下，医保在集采过程中的地位应日益凸显；二是落实带量采购，没有量的保证就不会有价的降低，这是经济学中最基本的常识，而且通过带量采购尤其是用药金额较高的产品可以将价格压缩至企业合理范围从而让企业对医生彻底无行贿空间；三是推进药物经济学的制定，从国际上来看，药物经济学是保障和评价医疗机构是否合理用药的基础，否则在临床上大量使用低效、无效的药品对医保资金和患者来说都是巨大的浪费；四是全面执行仿制药质量和疗效一致性评价，对于通过一致性评价的药品在临床使用和医保报销方面相比原研药品给予超额待遇。