法治周末采访史立臣

　　每天早上7点，崔佳丽都会准时起床，在早饭前服下一粒优甲乐，然后在当天的日历上画一个对勾，提醒自己今天的药已经吃过了。

　　3年前，崔佳丽在一次体检中检查出了甲状腺癌，尽管只是一期，但是在均衡了各种利弊之后，崔佳丽还是决定把双侧甲状腺切除。这也就意味着，从此之后，她将终身服用一种叫优甲乐的药物来代替甲状腺的功能。

　　然而，从去年底开始，这盒售价30元左右的常用药却面临着大规模缺货，崔佳丽不得不四处托关系买药。

　　崔佳丽的遭遇并非孤例，近日，一则鱼精蛋白缺失的消息又将短缺的低价药推上了风口浪尖。

　　近年来，低价药淡出市场，这背后的原因是什么？在国家不断深化医改的同时，为什么一些受大众欢迎的低价药品却买不到了，谁来监管，怎样监管？

　　低价药现药荒

　　这个五一节，赵碧珍觉得特别漫长，她患有心脏病，需要开胸更换心脏瓣膜，因为手术必用药鱼精蛋白缺货，她只能在病房里排队等药。

　　这支名为鱼精蛋白的针剂，难倒了和赵碧珍一样等待手术的大批心脏病患者。

　　鱼精蛋白，全称为“硫酸鱼精蛋白注射液”，是一种从深海鱼类精巢中分离出的抗肝素生物制剂，是外科手术，特别是心脏外科手术中的常用药。

　　该药自上世纪六七十年代在我国开始生产，疗效好，价格低，市场售价仅为14.95元，因此一直被冠以低价救命药的称号。

　　然而，正是这种低价救命药，却面临着短缺断货的境况。据媒体报道，因为缺药，有的心脏病患者已经住院半个月了还不能手术。

　　事实上，鱼精蛋白的缺货并不是今年才发生。

　　在2011年，鱼精蛋白就曾经一度出现过短缺。

　　针对短缺，当时的卫生部在发布会上表示，为了避免此类低价药品再次出现“缺货”现象，有望将类似药品纳入基本药物目录，同时考虑探索能否按照政府主导与市场机制相结合的原则，遴选一批企业定点生产。

　　同年9月，国家食药监局下发了紧急协调硫酸鱼精蛋白注射液生产保障临床救治需求的通知。

　　2012年，鱼精蛋白进入国家基本药物目录。

　　尽管如此，今年5月伊始，鱼精蛋白依然面临全国大范围缺货。

　　和鱼精蛋白同样命运的药品不在少数。

　　据医药专家估计，我国医院临床使用的低价经典药约300种至400种，数量虽不多，却解决了患者约80%的用药问题。

　　然而，近年来由于生产成本逼近甚至超过售价，许多经典低价药现在已无迹可寻。

　　一项对北京、天津、上海、重庆、沈阳、杭州、广州、西安、呼和浩特、西宁、乌鲁木齐、保定12个城市42家三甲医院临床用药情况的调查显示，低价药短缺高达342种，有211种供货缺口，其中10元以下的130种，占38%，有131种长期断货。

　　我国的低价药品短缺已并非偶然事件。

　　辽宁省大连市主任医师王宗圣在接受法治周末记者采访时表示，有些低价药消失后可以替代，但药价飙升；有些低价药消失后不能替代，直接导致救命药告急。

　　常用的抗生素如青霉素、红霉素针剂、四环素、氯霉素眼药水、金霉素眼膏等，多被高价药所取代。

　　而救命药包括治疗白血病和肾病综合征的环磷酰胺，防止术后出血的鱼精蛋白，治疗甲型血友病的人凝血因子Ⅷ，治疗毒蛇咬伤的抗蛇毒血清，特别是急救药西地兰、间羟胺、肾上腺素等也经常断药。

　　崔佳丽托人几经辗转终于买到了优甲乐，在给对方的微信里，崔佳丽写道，“保质期以内的药，能有几盒要几盒”。她不知道这样的缺货现象什么时候能够缓解，只能先在药箱囤满药。

　　都是制度惹的祸？

　　1992年起，我国开始尝试建立基本药物制度。目前我国11500种药品中，307种是基本药物，2300种是医保药物，基本上覆盖了患者日常必需的药品。

　　对于这两类药，国家实行价格管制以保障患者利益，已先后27次降低药品价格，对医保目录药品实行最高限价政策，对基本药物实行招标采购政策。但对于目录之外的药，主要采取市场定价方法。

　　“国家只控制药价，但对原料、人工等却采取市场机制，企业也难做，要想申请适度提高价格，过程非常漫长。”王芬说。

　　作为河北省一家中医院的药房主任，王芬在这个岗位上干了快30年，30年里，“看着很多低价药退出了药房”。王芬对法治周末记者说。

　　接受法治周末记者采访的多名业内人士表示，虽然政府有基本药物储备制度，对一些药物生产进行补贴，但常常是一种药严重短缺，各医疗机构反应强烈，政府部门才出面组织生产，接到行政命令的厂家硬着头皮做一批交差，过后短缺依然如故。

　　深圳市一家制药公司的研发人员在接受法治周末记者采访时表示，现在一瓶葡萄糖液体只能卖到1.1元，而一瓶矿泉水也要2元，这样的成本压力下，药品最终还是由市场决定，临床需求量小、售价又低的，药企肯定不愿意生产。

　　正是由于低价药物出现供应问题，2013年5月，《国家基本药物目录》开始实施。

　　实施的目的，就是按照“十二五”医改规划部署要求，落实《国务院办公厅关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》[国办发(2013)14号]，完善药品招标采购机制，保障基本药物供应。

　　但是，由于这类药物价格低廉，生产企业几乎无利可图，虽然在实施国家基本药物目录之后，这类药物的供应得到了一定的改善，但断货问题仍没有得到彻底解决。

　　让王芬感触最深的就是，每个月去进药，都会有十几种药涨价。

　　除了原来的低价药摇身一变加价上市之外，王芬还特别提到，很多效果不错的低价药突然就买不到了。

　　以丽珠得乐为例，定价25元，作为治疗幽门螺旋杆菌的必备三种药之一，丽珠得乐、奥美拉唑和阿莫西林三种药对根治幽门螺旋杆菌效果显著，但是王芬说她已经很久没有在市场上看到丽珠得乐这种药了。

　　售价几元钱的胃舒平(100片/瓶)，用于治疗胃酸过多所致的胃痛、胃灼热、反酸，现在也很难买到了，已被几十元钱的达喜(20片/盒)等药所代替；氯霉素眼药水被托百士眼药水代替，整肠生被双歧三联活菌胶囊代替。

　　还有许多老药被更换了包装，提高价格后再重新回到药架上。如妇炎灵胶囊，过去16粒装才3元，可吃8天；现在改头换面后，早已不是这个价格了。

　　小品种药的尴尬

　　我国的药品短缺主要表现为部分市场容量较小的药品和常用低价药品，统称为小品种低价药的短缺。

　　“小品种药不赚钱。”王芬用一句大白话解释其中的原因。

　　北京鼎臣医药管理咨询中心负责人史立臣把低价药消失的原因归结为两大类：停产和涨价。

　　他介绍，停产包括厂家自己把某种淘汰的药品停产，或者药品管理机构因为药品质量问题令其停产，而涨价也包括某个药品生厂商涨价或者中间商涨价。

　　史立臣估算，厂商因为利润低涨价占到低价药消失原因的40%左右。

　　以甘草片为例，2008年的价格是0.8元一瓶，到2012年涨到1.5元，4年过去，现在的甘草片已经不是瓶装，而是变成了7元左右的铝制板，一共20片。

　　“减药量、直接涨价、改换剂型，是厂家涨价的最主要三种形式。”史立臣告诉法治周末记者。

　　2015年5月，国家卫计委下发《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》，定调“500多个低价药品种将实施分类采购”。

　　这一政策被药企认为，为低价药的发展提空了空间。

　　史立臣认为，政策的效果，还要看后续的卫生、医保、工信等部门能否出台鼓励低价药品生产供应的招标、使用和报销等方面的配套政策。

　　“如果招标机构不能改变过去只能降价、不能提价的做法，不能实事求是地让中标价格反映生产成本变动。那么，低价药政策也会成为一纸空文。”史立臣说。

　　他表示，由于低价药本身利润率较低，政府采购能否及时支付采购款存在不确定性。如果相关部门不能保证低价药在生产、招标、采购、回款、配送等方面的优惠政策，单一地依靠发改委的政策指导去推，结局不会太好。

　　同时，缺少核心技术、新研制药物因审批漫长而难面世的情况，也是造成药物短缺的另一因素。

　　中国医学科学院肿瘤医院的一位大夫告诉法治周末记者，目前很多国产低价药生产缺乏真正的核心技术，才让医生不得不选择进口药品，而一些进口品牌由于垄断市场，对于价格和销售方式有绝对主导权，医院面对“霸王”条款很是无奈。

　　他认为，尽快推进价格改革将在一定程度上还原一些药品和服务的市场价格，而国产药应该在技术方面取得突破。

　　史立臣也表示，药物审批的过程很复杂，直接与病人生命相关，新研制的药物多需要更多的时间来鉴别，审批起来也更须谨慎。

　　虽然审批机构本着负责的态度谨慎审批无可厚非，但却无形中加剧了药物短缺。

　　“药企毕竟还是企业，缺少一定的公益性质。”史立臣感慨。

　　世界性的问题

　　事实上，注意到低价药紧缺这一问题之后，中国国家层面的措置也不断在出台。

　　2014年，为保障低价药品生产供应，国家卫生计生委、国家发展改革委等八部门联合印发了《关于做好常用低价药品供应保障工作的意见》，从生产、流通、价格、招采、使用等各方面提出了明确要求。

　　同年6月，卫计委又发布《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》，提出加强统筹协调，多管齐下确保常用低价药品的保障。

　　而从2015年6月1日开始，国家发改委除麻醉药品和第一类精神药品外，取消药品政府定价，实现市场定价。

　　但市场定价的措施，在王芬看来存在着一定的弊端。

　　“这就造成如果某种药赔钱，厂家可能就会停产，或者中间商囤药等涨价后再投入市场。”王芬说。

　　在她看来，尽管政府将上千种药品的定价权还给市场，并且低价药的价格也出现了较大涨幅，但很多低价药仍被药企抛弃。

　　一位不愿意透露姓名的上市药企董事长坦言，随着原材料价格、人力、企业运营等成本大幅上涨，企业的压力很大，而医院招标过程中又会将药品价格尽量压低，使得企业基本无获利空间，所以不得不根据市场情况进行调节生产甚至放弃生产。

　　比如，在6月1日放开药价后，地高辛片进行了涨价，但实际给企业带来的利润空间并没有增加，企业生产仍属于亏本。据了解，地高辛片原材料价格从去年7.5万元/公斤逐步涨至今年1月40万元/公斤，曾经每瓶6至8元的成本就达到60元左右。

　　实际上，中国面临的药品短缺问题，在其他国家也存在。

　　据美国卫生系统药师协会(ASHP)数据，目前美国面临157种药物短缺，从抗生素、疫苗到治疗癌症的药物，几乎囊括了所有的药物。