满意率不达标扣款数=科室绩效工资总额X目标差(目标差为：科室满意率-95%)。

　　1、门诊病人满意度调查表

　　尊敬的女士、先生：您好!

　　感谢您选择我院就诊，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们(请您在同意的项目前□上打√)。谢谢合作!

　　祝您健康!

　　医院地址： 电话

　　Email:

　　1.对挂号收费处工作人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　2.对外科门诊医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　3.对药房医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　4.对内科门诊医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　5.对皮肤科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　6.对耳鼻喉科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　7.对口腔科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　8.对眼科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　9.对妇科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　10.对产科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　11.对儿科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　12.对中医科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　13.对痔瘘科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　14.对康复中心医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　15.对急诊科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　16.对检验科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　17.对B超室医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　18.对心电图室医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　19.对病理科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　20.对体检中心医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　21.对放射科科医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　22.对CT磁共振医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　23.对胃镜室医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　24.对脑电图室医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　25.对注射室医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　26.对高压氧医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　27.对碎石中心医务人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　28.对咨询分诊护士的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　29.对导医人员的服务 □满意 □一般 □不满意 □未接触

　　30.您有何建议和意见，请文字简述(如写不下，请写反面)

　　如果方便的话，请留下你的姓名与联系方式：

　　2 住院病人满意度调查表

　　科室 床号 时间

　　尊敬的病友：您好!

　　感谢您对我院的信任，为了解我院各科的医疗服务情况，使我们的工作不断改进，更能贴近您的需求，麻烦您将医务人员的服务情况如实告知我们(请您在同意的项目前□上打√)。谢谢合作!

　　祝您早日康复!

　　医院地址： 电话

　　Email:

　　1.您初入病房时，是否得到了医护人员的热情接待 □是 □一般 □否

　　2.病房是否整洁、规范 □是 □一般 □否

　　3. 医护人员是否在入院时详细介绍有关住院的注意事项

　　□ 详细介绍 □一般 □没有介绍

　　4.护理人员的服务态度如何 □和蔼亲切 □一般 □态度生硬

　　5.当您按床头呼叫器后，护士能否及时到床边，处理是否满意□满意 □有时满意 □不满意

　　6.您对护士的技术操作(如静脉穿刺等)是否满意 □满意 □有时满意 □不满意

　　7.您对主管医生的诊疗措施是否满意、放心 □满意放心 □有时满意 □不满意放心

　　8.您的主管医师服务态度如何 □亲切负责 □一般 □冷淡不负责

　　9.您的主管医师查房时是否认真、仔细 □认真仔细 □一般 □不认真

　　10.您的主管医师能否耐心解答您提出的诊断、治疗方面的问题

　　□耐心 □一般 □不耐心

　　11.您住院期间除主管医师外，科主任或上级医师是否进行查房 □有 □没有

　　12.您所接触的医务人员有无索礼、受贿行为，若有请写明具体情况 □无 □有

　　具体情况:

　　13.您对手术室、麻醉科医务人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　14.您对检验科医务人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　15.您对放射科医务人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　16.您对CT、核磁共振室医务人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　17.您对住院收费处工作人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　18.您对电梯、特需服务人员的服务态度 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　19.您对食堂的膳食工作 □满意 □一般 □不满意 □没有接触

　　20.您的意见和建议 :>　　(医院行政后勤职能部门科室可参照类似方法进行满意度调查。)

　　评分标准：“满意”和“没有接触”不扣分;“一般”扣2分;“不满意”扣20分，有具体投诉的根据情况另行处理。

　　除了专门组织调查外，也可将调查表置放在一定位置，由病人自动填写，然后投入收集箱。

　　3、医院内部部门科室满意度调查表

　　一、 后勤部

　　1.不满意 2.不太满意 3.一般 4.比较满意 5.非常满意

　　1. 总体上，您对行政后勤部的工作是否满意?12345

　　2. 您如何评价行政后勤部的工作表现?

　　(1) 有进步(2) 无变化(3) 有退步

　　3. 具体有哪些变化?

　　4. 您对该部门的看法，请您对以下选项分别进行满意度评价

　　(1) 部门创新意识12345(2) 问题解决12345

　　(3) 工作流程有序12345(4) 工作效率12345

　　(5) 持续改进服务12345(6) 实现承诺12345

　　(7) 客户界面12345

　　5. 您对后勤部的以下具体业务的满意情况如何?12345

　　(1) 在制度建设和管理政策制订上12345

　　(2) 公司物业环境的规模和建设12345

　　6. 在问题中，如果您选择了的答案，烦请您具体说明原因，以便具体工作的改进。

　　7. 下季度，后勤部应重点加强哪些薄弱环节的工作？

　　（完）