新医改三年来，县级医院发生了翻天覆地的变化，新农合的快速铺面与扩张，基层医疗需求得以在县级医院集中释放，而以基本药物制度和收支两条线式的乡镇卫生院管理模式，更是进一步将村镇患者推向了县级医院，由此，县级医院的门诊量、住院量也随之急剧攀升，县级医院的日子似乎一下子就变得红火起来。

　　不仅如此，政府部门也开始加大对县级医院的投资与建设，370亿元的专项建设资金引导支持了县级医院的集体扩张，使其医疗供给条件得以改观，从而能够迎接释放的医疗市场的新需求。

　　政府部门似乎也由此看到了改革的希望与突破口，有关县级医院改革的文件与措施开始密集出台。6月14日，国务院就曾发布了《关于县级公立医院综合改革试点的意见》，为县医院改革试点定调。6月26日，卫生部网站进一步公布了《关于确定县级公立医院改革试点县的通知》（以下简称通知），在全国范围了确定311个试点县，改革节奏明显在加快。

　　然而从县级医院改革真的能够改变大医院垄断的倒金字塔式的医疗资源分布体系吗？对此，中欧国际工商管理学院卫生政策与管理研究中心主任蔡江南深表怀疑：“看病难、看病贵的问题主要都集中在大医院这一块，所以将县级医院作为现阶段改革的重点，我个人感觉这就有点避重就轻，没有找对方向。”

　　在蔡江南看来，基层医改更为艰巨的现实是，由于基层医改多是县长或县委书记的一把手工程，而现有的体制在某种程度上将会制约他们改革的空间，如何释放他们的改革动力，或将是一个更大的挑战。

　　中国健康界：最近，卫生部开始在全国范围内推进县级医院改革，并将县级医院改革作为公立医院改革的突破口，您是如何看待此事的？

　　蔡江南：有些改革可以从细微处和局部突破，这样阻力较小，改革也容易突破，也可由此总结经验，但是具体到公立医院改革这一块，现在国内看病难、看病贵的问题主要都集中在大医院，所以将县级医院作为现阶段改革的重点，我个人感觉这就有点避重就轻，没有找对方向。

　　至于没找对方向的原因，到底是认识问题，还是利益问题，还就不好说了。相关政府部门很有可能知道城市大医院是问题的症结所在，不想去碰，又不想被指责为什么也没干，所以干脆就选择了县级医院改革这条路子。

　　县级医院改革即使取得一定的成效，我仍然不觉得它能解决公立医院改革所涉及的深层次问题，比如管办分开、法人治理等等，况且，县级医院改革得出的一些结论恐怕也无法简单复制到大型三甲医院中去。

　　我始终想强调的是，现在医疗资源的布局仍然是倒金字塔式的，名医和高端医疗设备都被城市大医院垄断了。在整个就医体系中，县级医院主要处于中间环节，相比于基层，它们的日子会好过一点，但是相比较于大医院，它们又是弱势群体，主要的病源应该多数会流向大医院，流入县级医院的数量恐怕比较有限。

　　面对这样的情形，县级医院即使搞好了，也很难彻底扭转现有的医疗资源布局，倒金字塔的现象仍然会持续存在。

　　中国健康界：确实，就县医院改革本身来谈改革，可能意义有限，但是如果从县域层面来看，意义是否有所不同？以浙江遂昌县域改革为例，他们的改革思路是将整个县域当作一盘棋来下，全面整合县域医疗资源，其中，县人民医院被定位为全县疑难病和危重病的治疗中心，县中医院则联合众多的乡镇卫生院和村卫生室形成纵向一体化的集团模式，对此，您又是如何评价？

　　蔡江南：在县域层面重组资源，这种尝试还是有一定意义的，但是如果这个县吸收不到好的医疗人才，那么一些居民的疾病就又有可能得不到相对合理的治疗，而转向城市大医院求医问诊。所以相对专业的医学人才非常重要，但是不可否认，这样的改革设计倒是有可能做好预防、慢性病管理等健康管理工作。

　　中国健康界：如果我们眼光放得长远一点来看，您觉得这种县域内的纵向一体化集团是否会朝向专科+全科合理分工的组织形式来发展，全科医生负责健康管理，做好守门人的职责，而专科医生负责疾病治疗？

　　蔡江南：达到这样的设想可能会遭遇现有宏观体制上的约束，比如医疗服务的定价权问题、医保使用额度问题、集团内医生的能否合理流动问题、事业单位编制问题等等。如果政府部门能够给予这种集团一块试验田，让他们放手去闯，那还是能创出一番事情出来的，如果既有体制一层不变，就像一个鸟笼一样，就不容易诞生出新的事物。

　　中国健康界：您提到的这点非常重要，只有这个纵向一体化的集团能够打破体制的枷锁，实现集团内的自由分工与流动，良性的改革才有可能产生。如果还是按照行政化的方式来管理集团的话，那么必然会在集团内形成等级序列，高水平的医生会待在上面，低水平的医生则会滞留在下面，基层民众就不容易获得相对高质量的医疗卫生保健服务。

　　蔡江南：所以就看改革者能不能打破一个陋规，不再给医生们聘定职称，而是按照看病的质量和病人的口碑来考核医生，一旦聘定职称，好医生肯定还会往上面跑。

　　对这种纵向一体化的新式医院集团来说，如何去除行政化倾向仍然是它们面临的最大挑战。

　　中国健康界：在江苏宿迁，我们看到的是另一种县域医疗改革模式，当地的主政者采取了医疗机构全盘民营化的手段，对于这种模式，您又是如何看待的？

　　蔡江南：我认为模式只要是适合当地实际情况就是好的，具体到宿迁医改，它们进行到今天，似乎遭遇到了体制难题，现有的体制是财政必须投入到公立医疗机构中去，但是宿迁已经不再保留公立医院，所以导致财政资金无处可投，当地政府在拿不到省级财政投入的情况下，想出了一个变通的办法，成立卫投中心，以此来承接省级财政资金。

　　其实，政府部门的思路应该要开阔一点，为什么政府财政投入一定要投到公立医疗机构呢？谁能够提供政府部门和民众想要的医疗服务，财政资金就投入给谁，完全没必要费那么大的周折。

　　中国健康界：无论是神木、遂昌还是宿迁，我们发现一个有趣的现象，这些基层的改革者多是由当地的主政者来推动的，可以说基层医改几乎就是一把手工程。但是至今可圈可点的模式却仍然不多，您觉得原因何在？

　　蔡江南：基层医改涉及的层面较多，有卫生系统的，社保系统的，发改委系统的，本来按照大卫生的规划，有些不同部门之间的某些职能是可以合并的，但是这种改革难度比较大。要知道，在中国现在体制中，官员多是从上往下任命的，所以很多官员都会积极地与上层保持一致，他们担心一旦做错了，乌纱帽可能也就丢了，所以一般官员都不大愿意去做违反现行体制和政策的事情。

　　除非是一些想干一番事业的县长或县委书记，他们的挑战在于不仅要充满勇气，还要有好的“IDEA”才能成事。