蔡老师：

　　您好！我是李XX。我是从39健康网编辑那里找到您的联系方式，请恕冒昧打扰。

　　您作为一位行业内的资深专家，又是一位留洋归国的学者。您怎么看待中国当下的医改。

　　就目前的医改而言，好象在改医方面没什么建树，确在使劲地折腾“药”，几乎由“医改”变成了“药改”。这已经关系到中国医药工业企业的切身利益了。我们一帮从事医药行业经营的人士倍感迷茫。

　　您觉得，这次“医改”的成功机率有多大？

　　谢谢！

　　李XX敬上

　　李先生，您好！

　　感谢您的来信，我还是以一个研究者和观察者的身份与您交流。

　　实际上，我们应该将医改看作是一个长期、动态的发展过程。许多国家也都在阶段性地进行持续的医改。所以，对于医改是否成功也只能以一个阶段性的目标来衡量。最近看到一个美国医改研究者的说法，她提出了几条世界性的规律，其中一条就是：前一次医改永远是失败的。这从另一个角度说明，医改的目标本身也是动态和发展中的，昨天的成功可能同时也是今天的失败。

　　让我们回到当下中国的医改，先来看看比较成功的地方，或者是做得比较好的地方，我认为主要有两个方面。第一，医疗保险覆盖面的迅速扩大，和医疗保障制度的建设。在短短几年时间里，通过政府的力量，形成了三个主要的社会医疗保险计划，使得医保覆盖面几乎包括的所有人群。当然医保的水平存在很大差别，大多数人的医保水平还很低，目前还无法有效解决看病贵的问题。

　　第二个方面，是对基层医疗卫生和公共卫生的政府投入和重视。各级政府在这方面投入了大量资金，建设了一些基本的公共卫生和基层医疗设施，包括各类公共卫生和疾病预防设施、社区医疗机构建设和人员培训、县一级医院的建设等。这对于改善人民的健康、缩小医疗卫生资源的地区差别起到了积极的作用。

　　这次医改也将有效缓解看病难看病贵作为一个重要的目标。但是，从这个角度看，目前的医改并没有能够起到有效的缓解作用，而且我认为，从现有医改措施来看，还无法真正实现这个目标。根本原因在于，政府的位置还没有进行彻底调整：仍然还是主要作为一个运动员在医疗卫生的球场上踢球，而不是主要作为一个裁判来监管医疗卫生行业。而且采取的许多措施，还在不断强化这种扭曲的政府职能。

　　例如，政府是大量医院的直接主办者，在医院的许多重大决策上进行直接的控制，公立医院改革至今没有实质性的推进。政府与公立医院的直接利益联系，影响了医疗卫生市场的改革开放，使得大量社会资源至今无法进入医疗卫生市场，使得医疗卫生资源短缺的状况和地区差别的状况无法得到有效缓解，这也在很大程度上维持和加剧了看病难看病贵的局面。

　　政府不仅资助基础医疗卫生，而且用统收统支的办法来举办基层医疗卫生，将基层医疗卫生变成了新的政府机构。而在许多国家，基层医疗恰恰是由民营部门来举办的，政府可以提供支持，但是不包办。目前，我国的社区医疗机构和人员开始出现积极性下降的情况，而且这种举办方式缺乏可持续性。

　　在医疗卫生和药品的定价上，仍然完全由政府单方面采取行政性定价的办法，用行政力量来维持医药价格结构的严重扭曲，并且试图通过强行不断压低药价来解决看病贵的问题。在这方面比较成功的国际经验是，建立一个政府、医疗购买方和医疗供给方的价格协商机制，通过谈判和协商来对价格进行不断的调整，使得结构水平和结构既符合实际成本，也兼顾到各方面的利益，从而有助于长期可持续的发展。中国民族医药工业的崛起和发展，必须建立在一个合理的价格形成机制上。

　　目前的社会医疗保险也是由政府机构当成官僚机构来办，没有发挥一个保险机构的功能。往往采取简单的总额控制方法，将风险完全推给医疗供给方和病人，自己成了旱涝保收的东家。医疗保险需要发挥引导、监管医疗费用和医疗质量的功能，这需要通过支付手段的改革、信息搜集和监管手段的改进来实现。

　　总之，可以发现，目前医改成功的地方正是政府发挥了积极和有效作用的地方，而医改不成功的地方也正是政府职能还没有调整的地方。正是：成也萧何，败也萧何。这里既有认识上的原因，也有利益上的原因。这也是各国医改之所以都艰难曲折的共同规律所在。

　　由于您提出的问题非常有代表性，所以没有征得您的同意，我就同时发表在我个人的博客上了。希望能够与更多的读者进行交流。

　　祝好！

　　蔡江南