我国公立医院改革应当遵循实事求是、循序渐进、配套协调、追求实效的原则。基于这些原则和实际情况的需要，笔者认为，公立医院法人治理结构改革可以考虑分为两个阶段来推进。第一个阶段是自主组织（在此医院治理结构下，日常决策控制从政府下放到医院管理者手中）改革，第二阶段是法人组织（在此医院治理结构下，医院治理模仿企业公司的结构，但仍然保持着公有制）改革。

　　目前，我国大多数公立医院还处在界于预算组织（在此医院治理结构下，医院的运行如同政府的一个部门，医院管理者本质上就是政府行政人员）与自主组织之间的混合状态。一方面，政府卫生部门将一部分权力下放给了医院，医院本身获得了一定程度的自主权；但另一方面，政府对于医院的管理还没有完全从直接行政管理过渡到间接管理，医院在一些重要的权力上还没有获得充分的自主权。政府监管的不充分与医院自主权的不充分两者同时并存。在这样的情况下，可以考虑分两个阶段推进公立医院治理结构改革：自主组织改革阶段和法人组织改革阶段。

　　自主组织改革

　　主要体现在两个方面：一是政府管理职能的改革；二是完善公立医院的自主权。政府需要从简单地依靠行政命令来直接管理医院，过渡到利用各种间接管理工具来监管医院，这包括合同制度、绩效考核指标体系和信息收集分析系统。在完善公立医院自主权方面，主要是完善医院的人事权和财务权。人事权包括医院领导层的聘用权和职工的使用和解雇权。医院的财务权主要体现在公立医院的收入补偿方式上。这个阶段的改革可为下一个阶段法人组织的改革创造必要的条件。

　　在医院治理结构改革的第一阶段上，可以保留现有的医院领导结构，使医院领导层继续直接向政府负责，同时接受上级政府卫生部门的行业监督，并作为医院所有者的代表和医院管理者的身份来管理好医院。

　　除了政府卫生部门对医院的监管之外，许多其他政府部门仍保留着监管公立医院的许多权力。在这个阶段的改革中，我们可以考虑将政府各个部门的各种监管权委托给一个监事会。

　　一些地方的医院在这个阶段的改革上已经取得了很大进展，但还需要在政府卫生部门与医院之间继续理清职能，进一步明确如何分别做好各自的“管”与“办”的职能，将各自的职能具体化，在可操作性上面做文章。

　　法人组织改革

　　主要体现在公立医院从原来的事业法人单位转变为企业法人制。政府作为所有者，对于医院的管理完全由医院董事会来承担，医院的领导直接由董事会产生，而不再由政府直接任命。作为独立企业法人的公立医院，除了仍然接受政府部门的行业监管之外，主要对董事会负责，并且承担经营管理的经济后果。医院可以完全保留利润，同时还必须承担亏损的后果，政府将不再对医院的亏损负责。政府根据需要，在基本建设投资上，在购买公益性医疗服务上，在医疗科研教学上，继续对公立医院进行投入。除了基本建设投资，政府不论是对公立还是对民营医院都应当一视同仁。

　　从自主组织到法人组织

　　公立医院法人治理结构的改革具体包括三方面的措施：建立医院监事会；建立医院的最高决策机构董事会；建立政府监管医院的手段（合同制、绩效指标体系、信息收集分析系统）。

　　1、建立医院监事会

　　医院监事会受政府委派履行对公立医院的监管职能，直接向政府负责。监事会成员的组成，可以有代表政府各个有关部门（包括国资、财政、发改委、医保、审计）的成员，医疗卫生专业技术人员或卫生政策研究人员；代表当地医疗消费者的居民。医院本身的管理人员和职工不能担任监事会成员。监事会成员任期届满后可以连任，没有任期限制。

　　监事会本身不是一个常设机构，监事会成员仍然保留各自原来的全职工作，根据需要利用一定时间来从事监事会的工作。监事会的行政工作，可以考虑在医院内指定有关行政人员负责。

　　需要建立监事会章程，对监事会的产生、运行和职责进行具体规定。监事会有权对医院管理层以及董事会进行监督，列席医院管理层和董事会会议。对于医院的运行、绩效、履行社会职责等进行监督。

　　在第一个阶段的自主组织治理结构下，可以考虑首先成立监事会，而将董事会的建立推迟至法人组织的第二阶段。因此，政府对于医院的管理主要通过两条途径，一是直接通过任命医院的管理层，二是任命监事会成员。在这个阶段上，政府在相当程度上仍然依赖直接管理的办法，需要逐步建立间接管理公立医院的手段，为过渡到下一个法人组织治理阶段做准备。

　　2、建立医院董事会

　　在法人组织治理结构阶段，将建立董事会，政府出资人的权利将直接体现在委任和批准董事会身上。董事会成员可以由若干名董事组成，其中低于半数人为执行董事，兼任医院管理层成员，其他人为非执行董事，分别从政府卫生行政部门、政府非卫生部门（例如国资委、发改委）、人大代表、外部专家、学者中间产生。所有董事都由政府批准和聘任。

　　董事会将行使出资人权利，对医院的资产全权负责。与监事会相比，董事会的权力和职能更广泛。医院的管理层将不再由政府来聘任，而是由董事会直接负责产生。医院管理层将直接向董事会负责，而不再直接向政府负责。董事会的主要职责包括：决定医院的发展战略和中长期发展规划；批准医院的年度财务预算和决算方案；对医院高层管理人员的聘任和批准。

　　医院管理层由院长、副院长、总会计师等组成。院长提名医院管理层其他人员，最后经过董事会批准。医疗集团管理层的主要职责包括：组织实施医院的发展规划和年度经营计划；主持医院的经营管理工作；任命下属管理人员。集团管理层与董事会必须是两个相对独立的组织，具有各自独立的运行规章制度。

　　3、建立政府监管医院的手段

　　包括合同考核制度；绩效指标体系；数据信息系统。政府卫生管理部门是建立监管手段的主要负责方，同时可以要求医院共同配合，与医院协调进行。

　　合同考核制度是政府间接管理医院的重要工具，也是医院从直接向政府负责到间接向政府负责（直接向合同负责）的必要条件。合同的制定可以通过政府卫生部门与医院之间的协商来建立，合同的期限可以与医院管理层的任期相一致。合同包括的范围与绩效指标体系包括的范围一致，主要有经济效益、服务质量、社会效益、医院发展方面的指标。

　　政府卫生部门需要建立一个管理所有医院绩效状况的统一信息系统，不仅包括公立医院，也包括其他各种不同所有制的医院。可以在设计阶段就将信息系统的设计与绩效指标系统的设计协调起来。政府卫生部门需要将绩效指标用法规的形式正式公布，要求医院必须将有关数据按照统一规定的口径按时上交给政府。数据收集的周期可以先从年度开始，在将来有条件时，部分数据可以按季度收集。政府收集的医院绩效信息，必须按照规定的程序向社会公开，公开的形式可以是统计数据、研究报告等形式。医院可以从政府有关部门获得整个行业的宏观信息数据，并且在不违反商业机密和信息公开法规的前提下，获得其他医院的有关信息。专业研究人员也可以通过规定的程序获得医院绩效的数据，用于进行研究。

　　我国地域广阔，地区之间的差别巨大，因此无法简单地将一种改革方案直接运用于所有地方。我们强调公立医院法人治理结构改革需要系统配套，而不是单兵突进法人治理结构改革。如果在条件不具备的情况下，直接将公立医院转变为企业法人，将不能取得期望的改革效果。我国公立医院改革的16个试点城市，应当在公立医院管理体制改革方面，特别是在建立公立医院法人治理结构方面，探索出一条切实可行的道路。

　　（发表于2011年9月2日《中国医药报》）