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医保总额预付制:我们准备好了吗?

16年07月26日 阅读:13208 来源: 蔡江南原创

  最近,国家人力资源和社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》,希望推动医保付费机制的改革,从而进一步规范医疗服务方的行为,有效控制医疗费用的过度增长。文件要求,认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化,将支出预算与支付方式相结合。在此基础上,结合门诊统筹的开展探索按人头付费,结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制,探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额,确定对每一种付费方式的总额控制指标,根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素,落实到每一个定点医疗机构,以及每一结算周期。

  可以看到,这里提出的医保总额预付制包括几个关键限定因素;1)总额只限于基本医疗保险部分,而不是整个医疗费用;2)与目前地区(市、县)统筹的社会医保相一致,总额预付只限于地区范围,而非全国范围内的总额预付;3)按照医疗服务两个大类(门诊和住院门诊大病)来划分总额预付;4)总额预付具体到每一个医保定点医疗机构;5)落实到每一个结算周期(年)。

  将总额预付落实到医疗机构的层次,这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度,需要具备的条件非常多,实行的难度也非常大。据我所知,世界上确实有一些国家和地区实行医疗服务的总额预付制(Global Budget),但是还没有看到将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例子。例如,英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付,由于医疗费用是通过政府税收来筹资的,因此需要通过政府预算来确定总额,但每一个系统内部的医疗机构并没有实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付,台湾也是如此。美国的退伍军人系统也是在整个系统范围内实行医疗费用总额预付。

  实际上,只有在一个大型医疗联合体内部,当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时,这个医联体才有可能对固定的病人进行管理,才有可能承担这部分人的医疗风险和财务风险。只有在病人人头固定和具有足够大的人群的基础上,一个医联体才具备承担医保总额预付带来的风险。因此,对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件,不然,我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险,从而计算预付总额便不具备合理的基础。如果采取简单的办法,即根据历史情况来计算总额,往往会出现很大误差,使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

  我国的一些地方已实行以医院为单位的总额预付。从实行情况来看,接近年底时,当预付总额使用完后,医院便不愿意接受医保病人,或者采取各种办法来拖延治疗,避免超出总额限制,给病人带来了极大不便。对于一些大型三甲医院来说,由于接受许多外地的自费病人,所以总额预付制给他们带来的影响相对有限。而对于那些以医保病人为主的中小型医院来说,总额预付制的影响非常大。随着将来医保覆盖程度的提高,更多的医疗服务项目被医保覆盖的话,医保在医疗费用中的比重将更加重要,从而医保总额预付制的影响将进一步增强,对病人和医疗机构的影响将更大。

  我们完全可以理解控制医疗费用过度增长的重要性,可以理解国家出台有关政策的用心。从医保管理机构的角度来看,采用对每个医疗机构实行医保总额预付制,在管理上也许更为简单,可以将所有风险一股脑推给了医疗服务方。但是政策的制定和出台一定要非常谨慎,充分考虑可能带来的各种影响和现实可行性,需要先进行试点和经验总结,然后再考虑推广。在我国目前医疗卫生体制的现状下,比较可行的办法是,采取多条路线来推进医疗费用支付方式的改革,例如,1)建立基本医疗服务的看门人制度,规范病人的就医方式;2)建立医联体,鼓励病人与医联体签约;3)试行门诊基本医疗服务的按人头付费方式;4)试行住院治疗的按病种付费方式;5)建立培养全科医生的制度,使得高质量的医生充实基层医疗,吸引病人愿意首先使用基层医疗。今后只有当条件具备的情况下,才能对某些医联体试行总额预付制。

  (2011年9月7日发表于《医药经济报》)

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蔡江南
简介
中欧国际工商学院卫生管理与政策中心主任、经济学兼职教授。在中美两国的大学、咨询公司、和政府部门从事了二十多年的卫生经济和卫生政策的教学、研究和咨询工作,发表了大量有影响的研究成果。参与了美国第一个(麻省)全民医疗保障制度改革方案的设计、实施和评价,以 及中国新医改方案的研究工作。 曾获1990年孙冶方经济科学论文奖(我国经济学最高奖)。于1997年获得美国布兰戴斯大学社会政策...