最近，国家人力资源和社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，希望推动医保付费机制的改革，从而进一步规范医疗服务方的行为，有效控制医疗费用的过度增长。文件要求，认真编制基本医疗保险基金收支预算。对基金支出预算要进行细化，将支出预算与支付方式相结合。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构，以及每一结算周期。

　　可以看到，这里提出的医保总额预付制包括几个关键限定因素；1）总额只限于基本医疗保险部分，而不是整个医疗费用；2）与目前地区（市、县）统筹的社会医保相一致，总额预付只限于地区范围，而非全国范围内的总额预付；3）按照医疗服务两个大类（门诊和住院门诊大病）来划分总额预付；4）总额预付具体到每一个医保定点医疗机构；5）落实到每一个结算周期（年）。

　　将总额预付落实到医疗机构的层次，这是一种要求非常高、非常强、非常严的预付制度，需要具备的条件非常多，实行的难度也非常大。据我所知，世界上确实有一些国家和地区实行医疗服务的总额预付制（Global Budget）,但是还没有看到将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例子。例如，英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付，由于医疗费用是通过政府税收来筹资的，因此需要通过政府预算来确定总额，但每一个系统内部的医疗机构并没有实行总额预付。加拿大是在地区范围内实行医疗费用的总额预付，台湾也是如此。美国的退伍军人系统也是在整个系统范围内实行医疗费用总额预付。

　　实际上，只有在一个大型医疗联合体内部，当病人与这个医联体保持一种稳定的联系时，这个医联体才有可能对固定的病人进行管理，才有可能承担这部分人的医疗风险和财务风险。只有在病人人头固定和具有足够大的人群的基础上，一个医联体才具备承担医保总额预付带来的风险。因此，对具体医疗机构实行总额预付需要具备很强的先决条件，不然，我们无法计算这个医疗机构可能具有的医疗风险和财务风险，从而计算预付总额便不具备合理的基础。如果采取简单的办法，即根据历史情况来计算总额，往往会出现很大误差，使得预付的总额与实际需要之间发生很大背离。

　　我国的一些地方已实行以医院为单位的总额预付。从实行情况来看，接近年底时，当预付总额使用完后，医院便不愿意接受医保病人，或者采取各种办法来拖延治疗，避免超出总额限制，给病人带来了极大不便。对于一些大型三甲医院来说，由于接受许多外地的自费病人，所以总额预付制给他们带来的影响相对有限。而对于那些以医保病人为主的中小型医院来说，总额预付制的影响非常大。随着将来医保覆盖程度的提高，更多的医疗服务项目被医保覆盖的话，医保在医疗费用中的比重将更加重要，从而医保总额预付制的影响将进一步增强，对病人和医疗机构的影响将更大。

　　我们完全可以理解控制医疗费用过度增长的重要性，可以理解国家出台有关政策的用心。从医保管理机构的角度来看，采用对每个医疗机构实行医保总额预付制，在管理上也许更为简单，可以将所有风险一股脑推给了医疗服务方。但是政策的制定和出台一定要非常谨慎，充分考虑可能带来的各种影响和现实可行性，需要先进行试点和经验总结，然后再考虑推广。在我国目前医疗卫生体制的现状下，比较可行的办法是，采取多条路线来推进医疗费用支付方式的改革，例如，1）建立基本医疗服务的看门人制度，规范病人的就医方式；2）建立医联体，鼓励病人与医联体签约；3）试行门诊基本医疗服务的按人头付费方式；4）试行住院治疗的按病种付费方式；5）建立培养全科医生的制度，使得高质量的医生充实基层医疗，吸引病人愿意首先使用基层医疗。今后只有当条件具备的情况下，才能对某些医联体试行总额预付制。

　　（2011年9月7日发表于《医药经济报》）