世界银行与世界卫生组织联合中国国家卫计委、财政部、人社部在历经2年深入调研的基础上，于今年7月共同发布了《深化中国医药卫生体制改革》研究报告（以下简称“三方报告”）。报告主旨认为，中国的卫生服务体系需要向建立以强大的基层卫生服务为基础、以人为本和注重质量的一体化服务提供体系转型，即建立起“以人为本的一体化服务”模式（PCIC），也就是要围绕个人和家庭的健康需求来提供医疗服务，该模式不仅将为公民提供更好的医疗服务，而且可以从经济角度提高服务的价值。

　　“三方报告”建议中国应当实施PCIC模式，以应对日益增加的医疗费用开支，否则，中国卫生费用将从2014年的3.5万亿元激增到15.8万亿元人民币，卫生支出将占GDP的9%以上。从中国现实情况来看，推行实施PCIC模式改革，其难度不言而喻；但是，现有医疗体系的弊端也显而易见。新医改实施以来，各项重大改革措施虽然如火如荼地推出并积极开展各项改革试点，但成效有限，各方对此均不满意，看病难、看病贵的问题不但没有缓解甚至更加突出。从全球医疗改革趋势来看，许多国家也正在积极推进PCIC模式的医疗改革，虽然改革的目标一致，但是，不同的政治背景和医疗现状决定了改革路径也必不相同。

　　“三方报告”从服务提供、机制与筹资环境两个方面提出了八项相互关联的改革建议：分别是根据以人为本的一体化服务模式打造“分级诊疗”卫生服务提供体系；提高卫生服务质量，支持以人为本的一体化服务；加强公众对以人为本的一体化服务模式的参与；推进公立医院改革，提高公立医院绩效；理顺服务购买与供方支付的激励机制；加强卫生人力建设，实现以人为本的一体化卫生服务；促进社会力量参与卫生服务提供和管理卫生领域投资——从资本投资转向卫生服务规划。这八项建议覆盖面较广，基本上对中国所现存的医疗问题面面俱到，本文仅从这八项建议中的促进社会力量参与和引导资本投入两个角度来对这份“三方报告”加以评论。

　　促进社会参与

　　从上世纪70年代末开始，社会力量已经参与举办医疗机构，但是，社会力量真正进入医疗行业还是在90年代卫生部明确放宽对医疗卫生行业的投资限制之后。尤其是自2009年新医改以来，政策导向更加明确支持社会资本参与医疗事业，进一步确立了社会力量在医疗行业中的地位，医疗卫生行业的社会投资开始迅速增长。近年来，国务院颁布的各项政策（国办发[2015]14 号、33 号、45 号）又进一步推动了社会力量办医，力促民营医疗机构与公立医疗机构展开平等竞争，打破市场准入壁垒，促进社会力量对医院和其他医疗机构的投资。

　　中国医疗卫生机构按照主办单位性质来区分，可以分为政府办、社会办和个人办三类，截至2014年末，政府办公立医院为9668家，其余16192家社会办和个人办医院均应属于社会力量所举办的医院；从数量对比来看，社会力量举办的医院已经占据到全部医院比例的62.6%，其中，民营医院所占比例也达到了48.52%。近年来，社会力量在办医方面增长迅速，到2015年，民营医院所占比例已经过半达到52.63%，而在2005年这一比例只有47.17%。虽然在数量占比方面拥有较大优势，但是，在床位数量、医疗服务量的对比上，政府办公立医院依然处于劣势地位。在“三方报告”中只是提到需要加强对民营医疗机构的共识，实际上，对于非政府办公立医院和民营部门在实现“健康中国”目标中的作用，地方政府及各政府部门对此普遍存在认知差异，对促进社会办医的政策如何贯彻落实也不明晰。

　　促进社会力量办医，不但要做好新增医疗机构的服务规划，也要重视对现有社会力量所办医疗机构的定位。政府的各种文件并没有提及除了民营医疗机构以外的数量庞大的国有企业医院如何定位，对于民营医疗机构的定位也还需要进一步明确。在多数经合组织国家，民营部门在医疗服务中均发挥着很大作用，而它们在某些亚领域（如基层卫生服务）的作用比其他亚行业（如医院服务）更加突出。

　　对于民营医疗机构的监管，目前仍然是采取严进宽出的方式，获得资格审批很难，而对于民营医院的日常经营监管方面则是力度有限，导致各种违法违规现象屡禁不绝。例如，在今年“魏则西事件”爆发以后，全国各地民营医疗机构的诊疗服务量普遍下滑20%-30%，更有甚者下滑70%。相当大部分民间资本举办的医疗机构注册为非营利性医院，目的不是更好地服务患者，而是意在“合法”地规避各种税费和实现利润转移。截止到2014年末，中国营利性医院共有8155家，占全部医院总数的31.5%，这一比例明显高于医疗市场化程度较高的美国与德国。另外，一些国家和地区，如日本、加拿大、台湾，则是禁止举办营利性医院。但是，到目前为止，中国对于营利性医疗机构的管理，依然缺乏专门的管理办法，与非营利性医疗机构共用相同的法律法规监管体系，完全没有考虑营利性医院与非营利性医院在经营管理和举办目的等方面的差异性，也没有考虑营利性医院给社会带来道德、法律、经济和政治方面的诸多问题。从医院行业的发展角度来说，尽快确立相应的监管体系，对于广大的民营医疗机构来说已经是迫在眉睫，尤其是在目前没有建立和实施严格的监管框架的情况下，一些民营医院尤其是营利性医疗机构会不遗余力地去寻求一些机会主义行为，对整个医疗行业的发展和患者的利益都将带来较大的损害。

　　虽然政府从新医改以来不断地促进社会办医，但是，公立医院在医疗行业中仍然处于绝对的垄断地位，尤其是大型公立医院的势力不但没有被遏制，反而不断膨胀。近年来，公立医院的总数量虽然有所下降，但三级医院的数量却是增长迅速，到2014年末达到了2123家，相比2010年的1284家增长了65.3%（表1），与之相伴随的其诊疗服务量在医院总服务量中的占比也是一路增长；而民营医疗机构的医疗服务量占比则缓慢增长（表2），到2015年末民营医院医疗服务量只占到总数的12%。数量占比7.7%的三级医院（2123家，其中民营三级医院不足百家）其医疗服务量占到了48.7%。不断扩张的大型公立医院对社会力量举办的医疗机构来说，形成了较高的竞争壁垒和较强的虹吸效用，直接导致民营医院的床位使用率比大型公立医院低36%，在人才方面具有高级职称的医务人员数量更是严重缺乏。

　　表1：三级医院数量增长情况

　　表2：三级医院与民营医院医疗服务量对比情况（单位：亿人次）

　　资料来源：历年中国卫生事业发展统计公报

　　通过数据对比发现，社会参与办医之所以进展缓慢，一个重要原因在于大型公立医院的垄断地位日趋强化，单纯依靠政策推动社会力量已经无法撼动大型公立医院的垄断势力。要想加快社会力量办医，打破大型公立医院的垄断地位势在必行。从目前来看，打破这一壁垒的最佳可行性方案就是拆分大型公立医院，方能打破垄断地位，实现政府在《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中对各级医疗机构的功能定位，扭转大型公立医院同时提供初级、二级和三级医疗服务的角色异化，成为真正的主要提供急危重症和疑难复杂疾病的医疗服务。拆分大型公立医院的好处与意义详见“拆分大型公立医院”一文。（《中国改革》2014第6期）

　　引导资本投入

　　卫生融资是应对挑战、改善健康和卫生系统的核心。这些挑战包括中国面临经济新常态、人口日趋步入老龄化、各种慢性疾病与恶性肿瘤等疾病发病率逐年增长、医疗保险基金面临巨大支付压力等诸多问题。

　　2015年，全国卫生总费用预计达40587.7亿元，其中：政府卫生支出12533.0亿元（占30.88%），社会卫生支出15890.7亿元（占39.15%），个人卫生支出12164.0亿元（占29.97%）；人均卫生总费用2952元，卫生总费用占GDP百分比6.0%。个人支出比例虽然有所下降，但是，居民的医疗保健支出占消费性支出的比例并没有得到改善，尤其是农村居民的支出占比反而在新医改后不减反增（表3）。

　　表3：中国主要年份城乡居民、农村居民医疗保健支出统计(2000-2014)

　　新医改以来，政府累计投入已经超过4万亿元，但是，在降低居民就医负担方面没有取得显著成效。国家扶贫办的调查数据显示，全国现有的7000多万贫困人口中，因病致贫的占42％，远超其他因素，日益增长的高昂医疗费用，已经成为建设“健康中国”的巨大障碍。很多因病致贫、因病返贫者，都是由于小病拖延治疗或者诊治失误，而逐渐发展成为大病，因此，充实贫困地区和农村的医疗资源，是提高贫困人口健康状况的源头之举。在农村加强基层医疗力量，推进分层诊疗体系，让贫困地区人口实现“病有良医”，而不必总是扎堆去城市大医院看病，既利于遏制“小病变大病”，也能有效预防过度医疗，降低医疗费用和节约交通费用等附加支出。

　　通过上述数据发现，在卫生投入方面无效和低效投资问题非常突出。“三方报告”也指出，卫生行业每年的资本投资在2020年前可能会达到500亿美元，仅从目前的投资规模来讲，这些投资的“物有所值”问题已经非常突出；而对更多的新投资而言，这个问题就尤为关键，特别是在中国致力于到2020年实现可负担、公平和有效的卫生服务的背景下，只有改变现有投资模式和投资方向才能够提高资本的使用效率和降低居民就医负担。

　　当前的医疗卫生行业投资都是以医院为中心，有65%以上的公共投资集中在医院，相比经合组织国家这一比例大都低于50%。另外，中国大多数省份每千人口的病床数已超过经合组织国家的平均水平，也高于英国、意大利、加拿大、美国这四个发达国家的水平。而且，国家还在继续鼓励扩大医疗机构的床位数，不过，这些预增的床位数是留给社会资本的。从国际情况来看，中国的床位数和住院率不断提高与全球趋势背道而驰——现在很多国家都在鼓励由基层卫生机构提供门诊服务，并减少住院服务，这也显示我们的投资方向出现了偏差。“三方报告”中对此的建议只是要以社区卫生项目实施优先投资，并没有实质性的行动意见。有研究显示，2009年以来，中国政府对社区卫生服务中心（CHCs）和乡镇卫生院（THCs）的财政投入稳步提升。这项研究调查了中国六个省份的政府对CHCs和THCs的财政投入情况，结果显示，政府投入占CHS和THCs总收入的百分比从2008年的18.2%，上升到了2011年的38.84%，增幅达113.4%。对于基层医疗卫生机构的投入虽然在持续不断地增加，其效果并没有得到改善，优质、及时的卫生服务的可及性也并没有得到增加。这一点，从2015年基层医疗机构提供的医疗服务量的人次来看非常明显，其诊疗服务量2015年（43.4亿人次）与2014年（43.6亿人次）相比竟然出现了下滑，这也是基层医疗机构诊疗人次首次没有出现增长的年份（表4），反而三级医院同期诊疗人次数量却是增长了1亿人次。

　　对于基层医疗机构，优先增加投入只是促进发展的一个基础性条件，而非决定性条件。核心问题在于如何提高基层医疗机构的技术能力、吸引人才愿意到基层医疗机构服务，问题的解决办法在于改变收支两条线制度，大幅提高基层机构的医生薪酬、制定合理的激励与约束机制、改变现有基层机构的医生职称评定制度、严格培训医生技能等；此外，赋予社区医生真正的患者指导权利，由社区医生来决定患者按病就医，而非自由盲目选择趋高就医。为了理顺基层与三级医院的关系，建议将所有公立基层医疗机构按照物理半径全部无偿划拨到对应的三级医院，有三级医院来管理，将基层社区的能力建设直接列入三级医院领导考核指标。