手术安全核查制度

　　一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

　　二、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

　　三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

　　四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

　　五、实施手术安全核查的内容及流程。

　　（一）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

　　（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

　　（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

　　（四）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

　　六、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

　　七、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

　　八、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

　　九、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

　　赣州市第五人民医院手术安全核查表

　　医疗安全预警制度

　　一、总则

　　（一）目的

　　为了进一步增强全院职工特别是医务人员的医疗安全保障意识和医疗风险防范意识，强化医疗安全的监控机制，提高医疗质量，保障医疗安全，增强主动服务意识，提高服务质量，更有效的防止医疗缺陷、差错、事故的发生和因此而产生的医疗投诉及医疗纠纷；尽量满足就医患者、家属及社会相关各方面对疾病康复日益增加的期望值，促进全程优质服务，根据卫生部、国家中医管理局关于《医院投诉管理办法》的通知要求，结合本院实际，特制定本制度。

　　（二）医疗安全预警范围

　　全院职工，尤其是医务人员，在实施诊断、治疗和其他服务的过程中，由于“作为不规范”或“不作为”而发生的任何有可能导致医疗差错、事故出现的医疗实践，无论患者与家属有无投诉，都属于医疗安全预警范围。

　　（三）原则

　　医疗活动要遵循“以病人为中心”的服务宗旨，以强化医疗质量管理为主要内容，以医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规为准绳，以深挖细查质量要素的各方面、医疗过程的各环节中存在的安全隐患为主要手段，以及时消除安全隐患，警示责任人，以达到确保医疗安全为目。

　　（四）要求

　　医疗安全预警工作分级进行。医院及各职能部门、各临床科室，各司其职、各负其责，全面抓好落实。

　　二、医疗安全预警分级

　　根据诊疗过程中责任人实际造成的影响，医疗安全的缺陷性质、程度及后果，将医疗安全预警项目分为三级。

　　（一）一级医疗安全预警项目

　　一级医疗安全预警项目主要是指违反各项规范要求,但尚未造成患者投诉等后果的行为。

　　1、医疗文书

　　（1）门、急诊医师未书写门诊或急诊病历。

　　（2）未在门、急诊病历和住院病历中记录药物过敏史，输血患者未记录输血史。

　　（3）未在规定时间内完成住院志、入院首次病程记录、日常病程记录、各种侵入性操作术前记录(术前诊断)、术后记录；未及时签订各种重要的医患协议书等，影响病案内涵质量的重要医疗文献内容。

　　（4）凡决定转出的病人，经治医师未书写转科、转院记录。

　　（5）意外死亡病例未当日及时讨论并上报医务科或总值班。

　　（6）手术未进行术前讨论。

　　（7）未及时查房，连续两次以上，病人有投诉，但未发生医疗缺陷后果（以下简称后果）。

　　（8）造成病历等资料损坏或丢失。

　　（9）在诊疗过程中，有一定缺陷，但无后果。

　　（10）各种医疗操作不当或不成功，病人投诉但无后果。

　　（11）其它：未引起后果，但有病人投诉的诊疗行为。

　　2、纪律

　　（1）工作人员擅自离岗。

　　（2）对于疑难危重病人，会诊医师和辅助检查科室医（技）师在接到急会诊邀请后，未在10分钟内到达现场诊查患者。

　　（3）医务人员在为患者诊治、发药等服务过程中聊天、打手机。

　　（4）门、急诊护士未及时将门、急诊危重病人转送至急诊科或病区。

　　（5）首次开展的新手术、新疗法、新技术，未通过医院质量管理委员会讨论并经医务科批准而擅自实施。

　　（6）违反相关规定使用麻醉药品、医用毒性药品、精神药品及放射性药品。

　　（7）将院内讨论的有关病人的情况等擅自不负责任地向病人或家属透露。

　　（8）不负责任地解释其它医务人员的工作，造成患者或家属误解。

　　（9）违反医疗保险的有关规定。

　　（10）出现医德医风问题。

　　3、诊疗规范

　　（1）门、急诊医师对于经3次就诊仍难以明确诊断的患者未请上级医师会诊。

　　（2）危重患者到达急诊科后，未在3分钟内开始抢救。

　　（3）会诊医师未按规定书写会诊记录或未诊查患者而进行“电话会诊”、“病历会诊”。

　　（4）门、急诊医务人员对危重患者未实施首诊负责制。

　　（5）门、急诊医师未见患者即开具住院证或病房医师不看病人即开医嘱。

　　（6）三级医师查房不及时或记录签字不及时。

　　（7）病情突然恶化且初步处理效果不佳时，未及时请上级医师会诊。

　　（8）对疑难病例未及时提请科内、科间、院内、院外会诊。

　　（9）需马上执行的医嘱未向护士交待清楚，导致延缓执行。

　　（10）对危重患者未做床旁交接班或未将危重患者的病情、处理事项记入交班记录。

　　（11）临床医师迟报、漏报传染病，或发现传染病、或疑似传染病，未就地隔离，未按规定消毒或转院。

　　（12）择期手术未在术前上报医务科。

　　（13）麻醉师在术前及术后患者返回病房的24小时内未诊查患者。

　　（14）手术医师在术后未及时诊查患者，手术2日内无上级医师查房记录。

　　（15）错发、漏发药物,但未造成后果,并未引起患者投诉。

　　（16）因医务人员的原因导致择期手术术前准备不充分，延误手术进行。

　　（17）供应过期灭菌器械或不合格材料。

　　（18）护士未正确执行医嘱。

　　（19）采集体液标本时，采错标本、贴错标签、错加抗凝剂、非因患者因素导致采集量不够而需重新采取。

　　（20）处方中出现用法错误、用药禁忌、配伍禁忌或用量超过极量而未注明，但尚未造成患者人身损害。

　　（21）遇有严重工伤、重大交通事故、大批中毒等必须动员全院力量抢救的病员时，未及时上报。

　　（22）术后观察患者不细致，未能及时发现出血，异常渗血。

　　（23）因治疗需要且病情允许转科，转出科室未及时联系转入科室或转入科室无正当理由拖延转入。

　　4、医疗保障

　　（1）抢救药品、材料未及时补充、更换、出现账物不符或过期药品、材料。

　　（2）设备、器材出现故障，未定期检测或维修不及时而影响使用。

　　（3）医技科室对于仪器、设备疏于检测维护，导致结果失真。

　　（4）医技科室疏于查对，弄错标本、项目或部位。

　　（5）血、尿、粪等检查标本遗失。

　　（6）特殊检验标本、病理标本的保（留）存时间短于规定时间。

　　（7）检查结果与临床不符或可疑时，未与临床科室及时联系并提议重新检查；发现检查目的以外的阳性结果未主动报告。

　　（8）药剂科未及时发现处方中的药物用法不当、用药禁忌、配伍禁忌、用量超过极量等。

　　（9）调剂人员对中药方剂中需先煎、后下、冲服等特殊用法的药物未行单包和注明。

　　（10）调配中草药不使用计量器具而估计取药。

　　（11）营养餐有异物。

　　（12）造成患者投诉的医疗收费错误。

　　（13）计算机网络因疏于管理和维护，导致运行障碍。

　　（二）二级医疗安全预警项目

　　1、超过24小时未完成住院病历、首次病程记录、各种侵入性操作术后记录等重要医疗文件，或超过6小时未补记抢救记录，可能酿成医疗缺陷或医疗纠纷投诉。

　　2、非特殊、疑难病人，未及时确诊（超过72小时）或未及时确定与更正、补充治疗方案，延误治疗而造成病人投诉。

　　3、三级查房不及时，特别是上级医师查房不及时，造成病人投诉。

　　4、经上级卫生行政部门鉴定或法院判决虽未构成医疗事故，但有一定过失或差错。

　　5、一年内被两次一级医疗安全预警。

　　6、因发生一级医疗安全预警而引起患者投诉。

　　7、由于责任人的原因过失造成非事故性医疗缺陷,经协商、调解或判决,给医院造成经济损失,金额低于2000元人民币。

　　（三）三级医疗安全预警项目

　　1、经医疗事故鉴定委员会鉴定或人民法院判决为医疗事故。

　　2、由于各种“不作为”因素或各种医疗事件酿成医疗纠纷，虽未认定医疗事故,但责任人过失严重，影响恶劣，造成医院声誉的损害。

　　3、由于责任人的过失,造成医疗缺陷,经调解后给病人的经济补偿金额高于2000元人民币。

　　4、一年内两次被二级医疗安全预警。

　　5、严重医德医风事件，被新闻媒体曝光，造成医院声誉的毁损。

　　三、医疗安全预警程序

　　(一)立案

　　1、自查立案：各科室和部门均有权利和义务在日常工作中检查，发现医疗安全预警项目内容，并交由相关部门处理。

　　2、接受投诉立案：凡发生医疗纠纷投诉的科室，办公室、医务科、护理部等职能部门接到患者投诉，经核实确有医疗安全预警项目之一的，于接到投诉后24小时内立案，调阅病历，下达医疗纠纷投诉通知单。

　　(二)处置

　　1、在调查取证及医院有关人员讨论后，根据情节轻重及责任大小，分别给予不同级别的医疗安全预警。

　　2、自查立案的，立即下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

　　3、接受投诉立案的,于接到投诉后72小时内,由办公室或医务科对责任人下达《医疗缺陷限期整改通知书》。

　　4、可能构成医疗事故的，按照《医疗纠纷防范与处理控制程序》办理。

　　5、被二、三级医疗安全预警的责任人，必须在接到预警通知的当天到办公室或医务科接受“预警”谈话，根据谈话后本人的表现，10个工作日内给予处罚。

　　6、医疗安全预警处罚分为通报批评、建议取消评优资格、扣发月（季、年度）奖、降薪、技术职称低聘、待岗、离岗待聘、追偿经济责任等。

　　7、经各级医学会鉴定为医疗事故的，参照医院相关文件进行处理。

　　(三)监督实施

　　职能部门应检查监督责任部门(或人)对医疗缺陷的整改情况,对于完成情况予以验证并备案。如未按要求完成整改,则由原预警级别升级加以处理,并加大督查力度，直至缺陷整改完毕。

　　四、处罚

　　（一）处罚原则

　　1、根据警示级别，参考情节轻重，本人态度和一贯表现，确定处罚额度。

　　2、区别直接责任人、间接责任人在复合原因造成的后果中应承担的责任，并给予相应的处罚。

　　3、对于受到医疗安全预警人、科室和部门，坚持以教育为主、处罚为辅的原则；对于及时发现安全隐患并积极设法补救者，给予一定的精神（如全院通报表扬）和物质奖励。

　　五、医疗安全预警制度的相关措施

　　（一）认真落实《医患沟通制度》

　　1、住院医师接诊病人后，认真向病人介绍自己，同时将病情、初步诊断、治疗方法、可能出现的并发症、可能出现病情加重的情况，预计医疗费用等告知病人，并记入病程记录。

　　2、实施有创性检查与治疗（如胸穿、腰穿、腹穿、肝穿、骨穿、心包穿刺等），必须在实施操作前向病人或家属交待清楚术中、术后可能出现的并发症、医疗意外及医师在操作中采取的应对措施，将谈话内容记入病程记录。

　　（二）认真落实高风险环节签字制度

　　1、为了充分尊重病人的知情权、同意权、认真履行民法通则中规定的“作为”义务，在诊疗环节中实施规范性签字制度。如《手术知情同意书》、《输血同意书》、《各种穿刺检查同意书》、《各种介入诊断（造影）治疗协议书》等等，这些协议书规定了向病人告知的内容，可能发生的并发症及医疗意外，并要求患者或家属（监护人）签署相关同意书。

　　2、对上述高风险医疗环节，在尊重病人的知情权、同意权的同时，也要尊重病人的拒绝权。病人或家属（监护人）明确表示不同意的手术及操作，原则上不做但要有病人或家属（监护人）签字，以避免医疗纠纷；

　　3、医务人员在对危重病人交接班环节中应履行签字程序，书面交待。

　　4、医学影像报告单、病理、检验报告单要实行复核双签字。

　　（三）敏感时段查房制度

　　1、落实节假日主任查房制度

　　节假日主任查房是使住院病人在特定的时段不间断的处于质量控制中；主任节假日查房有利于危重病人、各种侵入性操作术后病人、新入院病人的确诊及治疗，有利于对值班医生的考核、监督与管理。

　　2、夜班、交接班、双休日、法定节假日等敏感时段，必须坚持督查岗位责任制，使医疗工作始终处于警戒、应急状态。

　　（四）绿色安全生命通道

　　1、建立以病区为龙头的全方位、全天候院内急诊急救机制。

　　2、抢救病人过程中涉及的各医技科室、通讯、后勤保障部门实行限时制度。因超时影响急救工作，追究责任。

　　（五）法律援助与医患沟通

　　1、对医患间发生的纠纷及病人住院期间遇到的非医疗问题尽快通过法律咨询，获取法律服务。

　　2、必要时可请法律顾问介入处理医疗纠纷，使病人了解依法、理智地处理医疗纠纷的重要性，双方平等交流、沟通，维护医患双方合法权益。

　　3、在医疗纠纷应诉案件中，重视法律顾问在诉讼程序中的作用，认真对待病人的诉讼请求，注意医疗文献资料（病历、录像等）在举证中的责任地位，用法律来维护医院、医师的合法权益。

　　4、注意病人的心理需求，医患间相互沟通，是控制医疗纠纷投诉、防范医疗风险的重要环节。

　　5、注意医患之间的情绪因素、行为因素、环境因素对医疗过程的影响，认真开展换位思考与角色置换的研究。

　　（未完待续）