紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑系列谈之十四

　　本系列还有两篇，一篇是医共体模式下的绩效薪酬体系重塑，一篇是建设县域紧密型医共体重在求实求效，算起来连同上一篇，最后三篇可以说谈的是“全面推进保落实”的动力机制。这样的话，本系列总共15篇文章，前3篇讨论了紧密型医共体模式下县域医疗卫生体系重塑和资源优化整合“面”上的问题，中间9篇文章深入讨论了一些具体问题，最后3篇解决“动力机制”问题，包括医保基金打包、绩效薪酬体系重塑和工作作风问题。

　　今天这篇是本系列的倒数第二篇。

　　大家也许还记得，在上一篇《医保基金按人头打包给牵头医院是根本》一文，最后一句话：医保基金打包给牵头医院后，医院怎么做，也是一个极其重要的问题。

　　实际上关于医保基金打包给牵头医院，前面已经有过讨论，毫无疑问，这既是机遇更是挑战，也是将紧密型县域医共体建设好达到目的的必然选择。因此，作为医共体牵头医院能做的有且只有抓住机遇迎接挑战，最终必须走向成功。

　　至于如何抓住机遇迎接挑战，前面也进行过大量探讨，提出过思路、方法，核心在于坚持强县域、强基层，推动县域医疗卫生机构形成责任、管理、服务、利益共同体，按照紧密型、同质化、控费用、促分工、保健康发展要求，实现“县级强、乡级活、村级稳、上下联、信息通”目标。

　　但如何才能实现这一宏伟目标，使得紧密型医共体建设不再是一阵风、大呼呼、雷声大雨点小，老徐认为最最重要的就是建立一套好的绩效薪酬体系，因为唯有如此才能充分调动医共体内各级各类医疗卫生机构的积极性，才能调动全体医务人员的积极性，才能推动各项措施落到实处而不再停留在文件中。

　　什么是“好”的绩效薪酬体系？

　　适合当时当地情况。经常有人问，医院的绩效薪酬体系应该怎么建，哪里有好的方案供学习借鉴，我一般都会告诉他，绩效方案没有可以照搬照抄的模式，合适自己的就是好的。这里的“适合”有两点需要注意，一是适合当时情况，他强调的是绩效薪酬没有一成不变的“好”方案，每一个方案主要都是只能解决当时的情况，因此好的方案只适合于当时，好的方案需要因时而变，与时俱进，针对新情况，做出新调整；二是适合当地情况。每一个地方都有每一个地方的文化风土人情，其对于绩效目标的诉求也不尽一致，每一个单位都有多年来形成的“习惯”，这些习惯都有差异，但不管如何，都值得尊重，因此，好的绩效薪酬体系一定要结合当地的实际情况。

　　具有正确的价值导向和一定的激励作用。如果你想让大家多多挣钱，你制定的绩效方案就要给挣钱多的高薪酬，如果你想让病人满意，你就要把“满意度”作为发放薪酬的依据。而对于紧密型医共体，由于医保基金打包给医共体牵头医院，资金随着病人走，病人看病要报销，不管是在医共体内还是医共体外，只要打包的医保基金有这位患者的，你就必须按照医保政策给病人报销，为了追求医共体利益最大化，医共体所有成员都必须想办法让病人不得病、少得病、慢得病，看病选择疗效好、花钱少、住院时间短、服务最满意的医疗机构。这样择医标准既是医院的追求，也是病人的希望。在这种理念下，医院要努力提高技术水平、服务能力，也不会强制病人在医共体内看病，一定会选择疗效最好且最省钱的医院。在这种理念下，医院的绩效方案，就应该把预防工作作为重点，也就是谁看病疗效好省钱就选择推荐，哪一个乡镇的预防做得好，病人住院率下降就奖励谁，就给予这个乡镇更多的绩效。这就是正确的价值导向。

　　为什么讲“一定”的激励而不是“最大”的激励，因为激励过大，不可持续，而且用力过猛往往就会走向期望的反面。比如，你要降低“住院率”，如果力度过大不适度，就有人会因此而采取非常手段限制病人住院，造成“灾难”，因此激励要讲“适度”。根据《指导意见》（关于全面推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的指导意见，国卫基层发〔2023〕41号）要求，在落实“两个允许”（允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励）要求时，要统筹平衡县乡两级绩效工资水平，合理调控各级各类医疗卫生机构间人员收入差距。因此绩效激励还要掌握如何平衡问题。

　　由各方共同参与制定，兼顾各方利益。医共体绩效薪酬方案涉及所有成员单位的利益和太多医务人员利益，是非常重要的一个“制度”，因此，作为有权组织制定的医共体牵头医院应该充分发扬民主、按照程序来完成。根据《指导意见》对“绩效考核”的要求，县级卫生健康行政部门会同相关部门要从“引导资源向乡村下沉”的目标，明确县域医共体年度任务目标和绩效考核指标，定期开展县域医共体考核，考核结果与公共卫生服务经费补助、医保基金支付、绩效工资总量核定以及负责人员薪酬、任免、奖惩等挂钩。在对单一医疗卫生机构监管基础上，强化对县域医共体整体监管。

　　按照《指导意见》要求，将符合条件的公办村卫生室逐步转为乡镇卫生院延伸举办的村级医疗服务点，实行行政、人员、业务、药品、财务、绩效等统一管理。因此医共体还要制定村卫生室的绩效考核方案。

　　《指导意见》要求完善内部决策机制。制定县域医共体章程，明确组织架构，完善牵头医院和成员单位共同参与、定期协商的议事决策制度。加强县域医共体内党组织建设，理顺党委与行政领导班子议事决策程序，发挥党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。选强配齐县域医共体负责人员，负责人员中要有基层医疗卫生机构代表。

　　也就是说，重大问题由医共体党组织决定。

　　考核操作简便有效。一个好的绩效薪酬方案，除了适合自己、导向正确、激励适度、统筹兼顾之外，还要操作简便，不能做一个方案，极其复杂，最终让大家看不明白，这样就失去了绩效薪酬体系的价值。因此，绩效薪酬就是为发挥目标导向和正向激励作用，如果大家都看不懂，那还有啥激励作用？

　　当下，重塑绩效薪酬体系要注意几个问题

　　一是不能与业务收入挂钩。为什么要将这一点放在“头条”讲，因为据我所知，有不少医疗机构目前实施的绩效薪酬方案依然将医务人员的薪酬与业务收入挂着钩。早在2012年医改主要工作安排中，就明确提出“严禁将医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩。”随后多年来这一要求不断丰富和完善。

　　国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见（国办发〔2015〕33号）中规定，严禁给医务人员设定创收指标，严禁将医务人员收入与医院的药品、检查、治疗等收入挂钩。

　　2021年4月关于开展不合理医疗检查专项治理行动的通知（国卫办医函〔2021〕175号）明确将“可能诱导过度检查的指标和绩效分配方式”作为专项行动治理的重点之一，即严肃查处医疗机构和科室实施“开单提成”、设置业务收入指标并与医务人员收入直接挂钩等可能诱导过度检查的行为。

　　2021年8月，经国务院同意，人社部、财政部、国家卫健委、国家医保局、国家中医药局印发了《关于深化公立医院薪酬制度改革的指导意见》（人社部发〔2021〕52号）也明令：严禁向科室和医务人员下达创收指标，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩。

　　去年，医疗反腐雷响重鼓，如今正在持续推进中，因此在制定医共体绩效薪酬方案一定不能将医务人员薪酬再与业务收入直接挂钩。

　　二是正确理解“两个允许”。那么有人就问，落实“两个允许”，即允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励吗？这里不也表明医务人员薪酬可以与业务收入挂钩吗？关于这一问题，我的理解是有两点需要理清，一是“个人”，二是“直接”，也就是说业务收入不能与医务人员“个人”收入“直接”挂钩，但可以作为医疗机构绩效工资总量挂钩，业务收入也可以作为医务人员薪酬考核综合指标之一。

　　三是不能搞“一刀切”，允许各医疗卫生机构保持一定独立性。由于组建了医共体，而且还要“紧密型”，《指导意见》也提出在编制使用、人员招聘、人事安排、绩效考核、职称评聘等方面赋予县域医共体更多自主权。因此，极易出现医共体牵头医院更多插手乡镇卫生院对员工的绩效分配，这是值得警惕的。一般来讲，牵头医院只能按照医共体章程，未来实现共同目标，在有关资金分配时，考核到各成员单位，而且应该根据各成员单位的不同类型实施不一样的考核，至于各单位内部的绩效分配应该由各单位负责。

　　四是要特别注意绩效指标重塑。由于形成紧密型医共体之后，特别是医保基金打包给牵头医院后，整个县域医疗卫生服务体系重塑和医疗资源优化整合就完全变了，变为一个全新的与之前完全不同的目标导向，因此，医共体在进行各成员单位考核时，必须建立一套全新的指标体系。如从不得病、少得病、慢得病出发，就要考核全人群的体格检查，尽早筛查出高危人群、早期病人，对他们实施积极主动的行为干预，对于已经发病的，实施积极有效的健康管护，使其减少、延缓并发症发生，对于比较明显的病患者，做好各种门诊诊疗，减少住院，如此就要将筛查率、慢病有效管理率、并发症发生率、住院率作为考核指标，与医保结余资金、公共卫生服务项目补助挂钩。

　　同时，也要将急危重症及时规范有效转诊纳入考核，确保不该住院的不住，应该住院抢救治疗的快速及时收住院，如此，方可最大程度的减少健康损害，节省医疗费用。

　　五是要遵照国家有关财政补助资金使用的规定。由于实行紧密型医共体，按照《指导意见》要求，收入将实行统一管理，具体要求是运行补助经费依据公立医院和基层医疗卫生机构的补助政策由财政原渠道足额安排。医疗收入实行统一管理、独立核算。基本公共卫生服务项目等补助经费依据县域医共体统一考核结果进行拨付。基于此，对于医共体各成员单位的“收入统一管理”仅仅只是“统一管理”，也不是“统一使用”，更不是“随意使用”，各成员单位的每一项收入都要按照“规定”用好使其发挥最大效益。

　　来源：老徐评医