提示：国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》（医保办发〔2024〕9号，以下简称《通知》），DRG/DIP正式发布，为“车同轨、书同文”全国一盘棋医保支付改革奠定基础，DRG/DIP2.0版本分组方案“十大亮点”值得期待，特别是明确规定DRG/DIP病组（病种）支付标准限额不得与绩效挂钩，医院绩效如何设计？既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为医院绩效管理的焦点和难点。

　　2021年11月26日，《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）明确提出，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作，先期启动试点地区不断巩固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制，加强基础建设，协同推进医疗机构配套改革，全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务，全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。DRG/DIP支付方式改革直接影响到医院的“票子”，引医院的重视程度越来越高，领和推动医院改革作用日益提升。在DRG/DIP支付方式改革收官之年，7月23日，国家医保局在北京召开DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会，当天国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》下发，新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”，认真研读总结”十大亮点”值得期待。

　　第一大亮点，2025全覆盖。

　　《通知》指出，未实行DRG/DIP支付方式改革的直接使用DRG/DIP2.0版分组，已经实行DRG/DIP支付改革的统筹地区，2024年12月31日前完成2.0版切换准备工作，确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本，提高支付方式改革的规范性、统一性。

　　DRG/DIP2.0版本分组方案，看似是一个简单的分组规则调整，内涵意义深远，其效力不亚于“车同轨、书同文”改革，必然为全国一盘棋打下坚实的基础。

　　第二大亮点，分组更契临床实际。

　　《通知》DRG2.0分组方案包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs），核心分组较上一版增加33组，细分组较上一版增加6组。

　　DRG核心分组增加数量较多，包容性更强，可以大大提高了全国的比较分析度，便于各统筹地区的数据比较分析。虽然细分组增加6组，起到了分组方案更合理，回应的临床的重大关切，更加契合临床实际情况。

　　《通知》DIP2.0 版病种库包含9250组国家核心病种目录，与1.0相比减少了2033组，调整3471组，其中因相关手术进行调整558组。

　　DIP2.0版与1.0版相比，减少了18%病组，集中度大大提升，有效的缓解病种逆向选择风险，也容易未来两种模式融合奠定较好的基础，DIP2.0版，增补了对应病种，促使分组更加精细，覆盖更加全面。

　　第三大亮点，分组方式拓展升级

　　《通知》DRG2.0版一方面优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，使分组结果更加兼顾相关学科规律，更具科学性。

　　应用麻醉风险分级，修正、校验优化、MCC和CC，更能体现疾病的疑难风险程度，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

　　《通知》DIP2.0版，对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；

　　DIP1.0版对手术操作采用“主要诊断+主要手术操作”，DIP2.0针对医院反映比较强烈的相关手术操作做出回应，把相关手术操作作为手术操作分组规则之一。

　　第四大亮点，DIP相关操作费用超过10%单独成组

　　《通知》DIP2.0对相关手术操作进行遴选，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

　　由于DIP分组规则与DRG“ 临床路径相似+资源消耗相近”分组不同，对于DIP采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，相关手术操作形成的新增病种达到 1100 个，大大提高了DIP分组的包容性。

　　第五大亮点，新增DRG不入组规则。

　　采用国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类 目、10171 个亚目、33304 个条目，国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 13686 个条目。

　　据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。

　　第六大亮点：特例単议机制。

　　《通知》指出，用好特例単议机制，明确规定特例単议机制病例数量，DRG按照 出院病例数5%，DIP按照出院病例数5‰以内比例。

　　新的分组方案特别强调了用好特病单议机制，有助于化解医院接诊危机重症的顾虑，可以有效提高医保补偿率，同时也防止推诿患者现象发生。

　　第七大亮点：探索除外机制

　　《通知》提出，探索除外机制，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据在纳入DRG/DIP支付。

　　DRG/DIP支付方式改革具有明显的控费作用，为了防止影响医疗技术的发展和创新，采取除外机制，可以大大提高医院和医务人员创新的积极性，防止因为使用新药耗和开展新项目担心医保不支付，不愿意开展的“逆向选择问题”发生的概率。

　　第八大亮点：明确结算和清算时限

　　《通知》指出，不断提升医保基金清算结算效率，规定，年度清算工作，确保次年6月底前全面完成清算工作；月度结算工作原则上自申报截止次日起，不超过30个工作日。同时，明确，鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。

　　提高医保基金清算结算效率，对医保部门提出了较大的挑战，一些地方医保部门结算清算长时间结不清、讲不明，直接影响到医院管理如何顺应的问题，更影响到医院的经济运营。

　　第九大亮点，协商谈判机制

　　《通知》指出，对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。各统筹区要建立起支付方式改革的专家组，由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成。

　　协商谈判机制的形成，有助于打破医保部门“一家独大”的局面，更加有利于DRG/DIP支付方式改革的落地推行。

　　第十大亮点，医院绩效不得与DRG/DIP支付限额挂钩

　　《通知》强调，医疗机构不得将DRG/DIP病组（病种）支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。

　　政策令箭“高悬”，医院试想一下医保部门会怎么处理？医院绩效如何设计？既要充分调动医务人员积极性，更要合规符合政策要求，成为医院绩效管理的焦点和难点。DRG/DIP点数积分法值得关注。

　　来源： 秦永方医疗卫生财务会计经济研究