提示:国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》(医保办发〔2024〕9号,以下简称《通知》),DRG/DIP正式发布,为“车同轨、书同文”全国一盘棋医保支付改革奠定基础,DRG/DIP2.0版本分组方案“十大亮点”值得期待,特别是明确规定DRG/DIP病组(病种)支付标准限额不得与绩效挂钩,医院绩效如何设计?既要充分调动医务人员积极性,更要合规符合政策要求,成为医院绩效管理的焦点和难点。
2021年11月26日,《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》(医保发〔2021〕48号)明确提出,到2024年底,全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP付费方式改革工作,先期启动试点地区不断巩固改革成果;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制,加强基础建设,协同推进医疗机构配套改革,全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务,全面建立全国统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。DRG/DIP支付方式改革直接影响到医院的“票子”,引医院的重视程度越来越高,领和推动医院改革作用日益提升。在DRG/DIP支付方式改革收官之年,7月23日,国家医保局在北京召开DRG/DIP 2.0版本分组方案新闻发布会,当天国家医疗保障局办公室《关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》下发,新版的DRG/DIP分组方案正式“出炉”,认真研读总结”十大亮点”值得期待。
第一大亮点,2025全覆盖。
《通知》指出,未实行DRG/DIP支付方式改革的直接使用DRG/DIP2.0版分组,已经实行DRG/DIP支付改革的统筹地区,2024年12月31日前完成2.0版切换准备工作,确保2025年起各统筹地区统一使用分组版本,提高支付方式改革的规范性、统一性。
DRG/DIP2.0版本分组方案,看似是一个简单的分组规则调整,内涵意义深远,其效力不亚于“车同轨、书同文”改革,必然为全国一盘棋打下坚实的基础。
第二大亮点,分组更契临床实际。
《通知》DRG2.0分组方案包括26个主要诊断大类(MDC)、409个核心分组(ADRG)和634个细分组(DRGs),核心分组较上一版增加33组,细分组较上一版增加6组。
DRG核心分组增加数量较多,包容性更强,可以大大提高了全国的比较分析度,便于各统筹地区的数据比较分析。虽然细分组增加6组,起到了分组方案更合理,回应的临床的重大关切,更加契合临床实际情况。
《通知》DIP2.0 版病种库包含9250组国家核心病种目录,与1.0相比减少了2033组,调整3471组,其中因相关手术进行调整558组。
DIP2.0版与1.0版相比,减少了18%病组,集中度大大提升,有效的缓解病种逆向选择风险,也容易未来两种模式融合奠定较好的基础,DIP2.0版,增补了对应病种,促使分组更加精细,覆盖更加全面。
第三大亮点,分组方式拓展升级
《通知》DRG2.0版一方面优化了临床论证方式,在原有31个临床认证组独立论证的基础上,建立了多专业联合论证模式,使分组结果更加兼顾相关学科规律,更具科学性。
应用麻醉风险分级,修正、校验优化、MCC和CC,更能体现疾病的疑难风险程度,提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。
《通知》DIP2.0版,对手术操作的界定,采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合,入组逻辑更加明确,病种组合更清晰;
DIP1.0版对手术操作采用“主要诊断+主要手术操作”,DIP2.0针对医院反映比较强烈的相关手术操作做出回应,把相关手术操作作为手术操作分组规则之一。
第四大亮点,DIP相关操作费用超过10%单独成组
《通知》DIP2.0对相关手术操作进行遴选,相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。
由于DIP分组规则与DRG“ 临床路径相似+资源消耗相近”分组不同,对于DIP采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合,相关手术操作形成的新增病种达到 1100 个,大大提高了DIP分组的包容性。
第五大亮点,新增DRG不入组规则。
采用国家医保版 ICD-10 编码包含疾病诊断 2048 个类 目、10171 个亚目、33304 个条目,国家医保版 ICD-9-CM-3 编码包含手术和操作 890 个亚目、3666 个细目和 13686 个条目。
据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识,将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。
第六大亮点:特例単议机制。
《通知》指出,用好特例単议机制,明确规定特例単议机制病例数量,DRG按照 出院病例数5%,DIP按照出院病例数5‰以内比例。
新的分组方案特别强调了用好特病单议机制,有助于化解医院接诊危机重症的顾虑,可以有效提高医保补偿率,同时也防止推诿患者现象发生。
第七大亮点:探索除外机制
《通知》提出,探索除外机制,对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重(点数)加成等方式予以支持,后期积累足够数据在纳入DRG/DIP支付。
DRG/DIP支付方式改革具有明显的控费作用,为了防止影响医疗技术的发展和创新,采取除外机制,可以大大提高医院和医务人员创新的积极性,防止因为使用新药耗和开展新项目担心医保不支付,不愿意开展的“逆向选择问题”发生的概率。
第八大亮点:明确结算和清算时限
《通知》指出,不断提升医保基金清算结算效率,规定,年度清算工作,确保次年6月底前全面完成清算工作;月度结算工作原则上自申报截止次日起,不超过30个工作日。同时,明确,鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力。
提高医保基金清算结算效率,对医保部门提出了较大的挑战,一些地方医保部门结算清算长时间结不清、讲不明,直接影响到医院管理如何顺应的问题,更影响到医院的经济运营。
第九大亮点,协商谈判机制
《通知》指出,对于基金的预算权重、分值、调节系数等支付的核心要素要由医疗机构、行业学协会和医保部门共同协商确定。各统筹区要建立起支付方式改革的专家组,由临床医学、药学、医保管理、统计分析等方面的专家共同组成。
协商谈判机制的形成,有助于打破医保部门“一家独大”的局面,更加有利于DRG/DIP支付方式改革的落地推行。
第十大亮点,医院绩效不得与DRG/DIP支付限额挂钩
《通知》强调,医疗机构不得将DRG/DIP病组(病种)支付标准作为限额对医务人员进行考核或与绩效分配指标挂钩。
政策令箭“高悬”,医院试想一下医保部门会怎么处理?医院绩效如何设计?既要充分调动医务人员积极性,更要合规符合政策要求,成为医院绩效管理的焦点和难点。DRG/DIP点数积分法值得关注。
来源: 秦永方医疗卫生财务会计经济研究
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