病案质量与 DRG 的协同发展贯穿整个 DRG 改革进程。病案首页所包含的医学信息和基于病例的成本信息是 DRG 正确分组的重要支撑。具体来看,通过 DRG 进行病种分组时需要以病案首页中的相关数据信息为依据进行综合分析,而DRG根据病案信息,确定每个病例分组到哪个类别,病案首页质量与 DRG 分组有直接关联。病案首页质量是 DRG 实施效果的重要影响因素,也间接影响了医保部门的医保支付额度,对医院的长期发展有重要意义。

　　一、住院病案首页填报完整率

　　1.定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。

　　住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。

　　2.计算公式：病案首页填报完整率= 首页必填项目完整填报的病案份数/检查出院病案总数×100%

　　病案首页项目填报完整率= n 份病案首页填报的必填项目之和/n 份病案首页全部必填项目总数×100%

　　3.意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

　　二、主要诊断选择正确率

　　1.定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：主要诊断选择正确率= 病案首页主要诊断选择正确的病案数/检查出院病案总数×100%

　　3.意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用DRGs/DIP这一评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

　　三、主要诊断编码正确率

　　1.定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：主要诊断编码的正确率= 主要诊断编码的病案数/全部病案诊断编码×100%

　　3.意义：主要主要诊断编码的正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院医疗机构绩效评估均具有重要意义。

　　四、主要手术及操作选择正确率

　　1.定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：主要手术及操作选择正确率= 主要手术及操作选择正确的病案数/检查有手术及操作的出院病案总数×100%

　　3.意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行技术能力及绩效评价的重要依据。

　　五、手术及操作编码正确率

　　1.定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：手术及操作编码正确率= 手术及操作编码正确的病案数/检查有手术及操作记录的出院病案总数×100%

　　3.意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。编码员应当根据国际疾病分类规则对临床实施的手术操作准确编写ICD-9-CM-3手术操作代码。

　　六、其他诊断填写完整正确率

　　1.定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：其他诊断填写完整正确率= 其他诊断填写完整正确的病案数/检查出院病案总数×100%

　　3.意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障诊断相关分组（DRGs/DIP）客观准确的重要数据。其他诊断填写完整正确率能够更客观地反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。

　　七、其他诊断编码正确率

　　1.定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：其他诊断编码正确率= 其他诊断编码正确的病案数/检查出院病案总数×100%

　　3.意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计医院及地区疾病谱、支撑 DRGs/DIP分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。

　　八、病案首页数据质量优秀率

　　1.定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：病案首页数据质量优秀率=病案首页数据质量优秀的病案数/检查出院病案总数×100%

　　3.意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。医疗机构应当对住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。

　　九、医疗费用信息准确率

　　1.定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　3.计算公式：医疗费用信息准确率= 医疗费用信息准确的病案数/检查出院病案总数×100%

　　3.意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。

　　十、病案首页数据上传率

　　1.定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。

　　2.计算公式：病案首页信息上传率= 上传首页数据的病案数/同期出院病案总数×100%

　　3.意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。

　　DRG 对病案首页的要求

　　1、正确选择主要诊断

　　主要诊断原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、资源消耗最多、住院时间最长的疾病诊断。主要诊断决定了后续的 DRG 分组能否顺利进行，通过对安徽某大型三甲医院病案首页调查研究发现,病案首页主要诊断错填率为8.60%。究其原因,一方面是临床医师对编码规则不熟悉,导致主要诊断与其他诊断填写颠倒重复;另一方面是在DRG 支付背景下, 医生有意选择高权重诊断,以获得高水平的医保结付率。

　　2、规范主要手术与诊断操作

　　DRG 要求主要手术和操作原则上应选择与主要诊断相对应的手术和操作,要求选择本次住院难度最大、过程复杂、 风险高的手术操作。但在临床中少数医师在填写时按照手术与操作排序,选择第一个做的手术与操作编码,这违背了病案首页的填写要求。填写主要手术与诊断时,优先填写关键手术与操作;若二者同时存在,先填写手术方法,仅有操作时,先填写治疗性操作,再按时间顺序填写。

　　3、准确填写其他诊断

　　合并症与并发症是指除了主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况。DRG分组要求综合考虑病例的个体特征、并发症与合并症,这些信息都能集中体现在患者的住院病案首页之中。医师在面对患者有多个并发症或合并症填写病案时,应当先填写主要疾病并发症,再填写合并症,优先填写病情较重、已治疗的疾病。漏填错填其他诊断以及基本信息可能会导致后续诊疗判断错误以及 DRG分组错误,进而影响医保支付基金的额度。因此,注重其他诊断也是病案首页质量控制的重要方向。

　　4、完善的病案上报流程

　　简单规范的病案首页填报环节能极大程度提高病案首页数据质量,病 案首页数据上报流程如果缺少统一的标准,可能会增加病案填报的难度,并且影响病案数据在不同系统的共享集成,导致数据出现滞后与不准确。因此,应该优化住院病案首页数据上报流程,减少不需要的环节,降低人为错误风险,提高病案首页信息上报的及时性、完整性和准确性,从而保证 DRG 支付制度的有效运行。

　　病案原始数据内涵质量在很大程度上决定了 DRG分组质量,进而影响医院的经营发展和医保基金使用效率。因此,应该通过从源头提升病案书写质量,利用信息系统在线质控,发挥病案质控体系作用等措施提高病案首页数据准确性、完整性。

　　来源：以上图文参考医疗视界，《DRG 背景下病案首页质控的问题分析与对策研究》