医疗保险管理制度

　　1、为了做好赣州市医疗保险（指赣州市城镇职工、章贡区职工、城镇居民医疗保险）管理工作，成立医院医保管理小组和核查小组（名单如下），具体负责医保相关工作。

　　管理小组

　　组 长：刘春文

　　副组长：朱俊芳 陈怡文

　　成 员：许德昌 鞠 芳 钟丽玲 王 萍 何志蓉

　　刘春云 周观林 邝光志 曾 忠 肖南昌

　　皮 宏 蒋旭梅 李以茂

　　核查小组

　　组 长：朱俊芳

　　副组长：许德昌 王 萍

　　成 员：鞠 芳 钟丽玲 何志蓉 皮宏

　　2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定，坚持“以病人为中心”的服务理念，热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗服务质量。

　　3、务必严格掌握住院指征、出院指征，严禁“挂床住院”、“请假住院”、“住家庭病床”。违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。

　　4、医保患者在办理住院手续时，门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应告知患者或家属及时（最迟在三天内）将本人医保证、IC卡交出入院处，同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对医保证上的相片与其本人是否相符，避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承担并扣罚金100元。

　　5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下，医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的，又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的医保参保人员，在其办理医保住院手续之前，如果医师使用了非医保的药品或医用材料，该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%；在其办理医保住院手续之后，医师在未填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品或医用材料，由责任医师承担100%相关费用。

　　6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗口，窗口上有明显的标识，配备专职工作人员，负责患者出院时医药费用的结算和核报。

　　7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公（工）伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费用纳入医保补偿范围。

　　8、医保病人住院管理实行科主任负责制，科主任应认真审查病历及各项诊疗措施，及时纠正漏错及违规行为，确保病人检查治疗、用药与病情一致。

　　9、合理检查合理用药：①严格按病情需要进行检查，单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目；超过两次反复做大型检查（CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等）项目应经科主任同意，医务科审核，报院领导批准，由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药，如病情需要，应经科主任同意，医务科审核，并书面申请报院领导批准后执行，紧急情况下可电话请示执行，之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用，必须经科主任签字同意，医务科审核，报院领导批准后执行。④如病情需要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目；大型检查（CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等）和单药或治疗费用日均超过150元项目，需经科主任批准，由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。⑥病人出院带药量普通病7日量，针剂不得带出。⑦使用多种抗生素、多种生物制品的，多次、反复做大型检查的，都必须在病程记录上写明理由。严禁“开搭车药品”、“开搭车检查”，严禁无医嘱用药或检查，做到医嘱单、检查报告单、费用清单（简称：“三单”）相符，违者将追究相关人员责任。

　　10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理工作，每月上报一次医保住院病人信息报表，为领导决策提供依据。

　　11、医务科派专人（皮宏）对住院医保病人的诊疗情况每周进行一次督查，每月进行一次通报。

　　12、市职工医疗保险医疗费用标准

　　①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例，在一个年度内总量控制在30%以内。

　　②参保人员基本医疗保险“三个目录”（指赣州市城镇职工基本医疗保险规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》）以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例，在一个年度内控制在15%以内。

　　③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内。

　　④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

　　⑤参保人员统筹基金定额2010年标准综合类住院人次30人，人均次定额标准2600元；肺病住院人次140人，人均次定额标准5500元；肝病重症住院人次10人，人均次定额标准35000元；肝病普通住院人次50人，人均次定额标准5000元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

　　13、章贡区职工、章贡区城镇居民医疗保险医疗费用标准

　　①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占医疗总费用的比例，在本年度内职工医保总量控制在30%以内，居民医保总量控制在60%以内；

　　②参保人员基本医疗保险“三个目录”以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例，在本年度内控制在15%以内；

　　③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例控制在15%以内；

　　④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。

　　⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为60人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为4000元／人次，年度定额为240000元；专科病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为2000元／人次，年度定额为100000元；综合病种城镇职工参保人员年核定年度住院人次标准为40人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为2800元／人次，年度定额为112000元；综合病种城镇居民参保人员年核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为1250元／人次，年度定额为62500元。各病人住院总费用由科主任和经管医师负责把握及根据病情进行合理调控。

　　14、医保患者如需转院，必须遵守医保患者转院管理规定，由各级部门严格审批。

　　15、门诊用药：按照急性疾病不超过3天药量，慢性疾病不超过7天药量，最长不超过4周药量的原则给药。

　　16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上，中成药备药率在50%以上。

　　17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由我院收费人员及时填写到医保证上的“医药费用记录”栏中。

　　18、医保慢性病门诊（肺结核、慢性活动性肝炎、艾滋病）必须按慢性病相关要求执行，每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病1000元、慢性活动性肝炎3000元、艾滋病3000元，如年度超出统筹基金定额标准，超出部分由经管医师承担50%费用；医保慢性病门诊开具的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围；医保慢性病门诊办理流程：医师在门诊进行相关检查，按诊断标准作出诊断，对符合条件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表，经治医师填好表（要注明是赣州市职工医保还是章贡区职工医保或城镇居民医保）后将审核表肺结核病交曾忠主任、慢性活动性肝炎交周观林副主任、艾滋病交朱大庆医师，慢性病审定小组于每月20日左右进行审定后交医保局审核。

　　19、罚则：医院将每季度统计各科室医保统筹基金使用情况，按每个患者平均核定统筹基金数×本季度在该科出院医保病人总数，超出定额标准部分总额的50%将从各科室绩效中扣除；每人次药品费占医疗总费用比例＞60%，每人次目录外药品及自费药品使用比例超过规定范围，每超过一个百分点，给予经管医生罚款50元，科主任罚款10元。

　　新型农村合作医疗管理制度

　　1、为了做好赣州市新型农村合作医疗管理工作，成立医院新型农村合作医疗管理小组及核查小组，负责新型农村合作医疗相关工作。

　　管理小组

　　组 长：刘春文

　　副组长：朱俊芳 陈怡文

　　成 员：许德昌 鞠 芳 钟丽玲 王 萍 王 贞 刘春云

　　周观林 蒋旭梅 邝光志 曾 忠 肖南昌 皮宏 李以茂

　　核查小组

　　组 长： 朱俊芳

　　副组长： 许德昌 王 萍

　　成 员： 鞠 芳 钟丽玲 王贞 皮宏

　　2、在出入院处设立新农合接待处、新型农村合作医疗结算窗口，具体负责参合农民入院接待及出院结算工作。

　　3、全体职工必须掌握新型农村合作医疗各项政策及规定，并向就医农民宣传。

　　4、新入院的病人在办理住院手续时，门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员一定要认真询问患者是属医保参保人员，还是属新农合人员，还是属自费人员，要告知患者或家属及时（最迟在一周内）将本人农保相关手续交出入院处，同时门诊医师、收费处人员、住院部各科室医务人员应认真核对农保证上的相片与其本人是否相符，避免冒名顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生的后果由相关责任人承担并扣罚金100元。

　　5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的情况下，医师用药时就应该选择既是医保药品目录范围内的，又是新农合药品目录范围内的药品。今后对待新入院的农保参保人员，在其办理农保住院手续之前，如果医师使用了非农保的药品或医用材料，该药品或医用材料的费用由责任医师承担100%；在其办理农保住院手续之后，医师在未填好《农保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非农保的药品或医用材料，由责任医师承担100%相关费用 。

　　6、合理检查合理用药：①严格按病情需要进行检查，单项检查、治疗或医用材料≥260元的项目；超过两次反复做大型检查（CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等）项目应经科主任同意，医务科审核，报院领导批准，由病人或家属同意并签字后方可执行。②严格控制病人住院期间的院外检查及购药，如病情需要，应经科主任同意，医务科审核，并书面申请报院领导批准后执行，紧急情况下可电话请示执行，之后补办手续。③病情所需新、贵、特药品的使用，必须经科主任签字同意，医务科审核，报院领导批准后执行。④大型检查（CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等）和单药或治疗费用日均超过150元项目，需经科主任批准，由病人或家属同意并签字后执行。⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。⑥使用多种抗生素、多种生物制品的，多次、反复做大型检查（CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等）的，都必须在病程记录上写明理由。严禁“开搭车药品”、 “开搭车检查”，严禁无医嘱用药或检查，做到医嘱单、检查报告单、费用清单（简称：“三单”）相符，违者将追究相关人员责任。

　　7、不断提高医务人员医疗技术水平，改善服务态度，提高服务质量，为参合农民就医提供优质服务。

　　8、在对参合农民提供医疗服务过程中，严格执行《赣州市市级新型农村合作医疗定点医院基本用药目录》及《赣州市市级新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围》。

　　9、如因病情需要使用超出《目录》的药品，或拟选用自费的诊疗项目和医疗服务设施，应征得患者或家属同意并签署知情同意书后方可施行。自费药品的比例必须控制在15%以内，未征得患者或家属同意施行的自费诊疗项目和医疗服务设施及自费药品的比例超过15%以上部分费用由科主任和经管医生按3：7比例承担。

　　10、出院病人带药规定：综合病种不得超过病情所需药品3天用量，慢性病不超过病情所需药品7天用量，超过部分由经管医生承担。

　　11、直补窗口为参合农民办理信息登记时应认真核对其身份和相关证件，出院时应其提供详实的医疗费用清单，经管医生应为病人提供真实的出院小结、疾病证明书、患者或家属签名的自费药品及诊疗项目的知情同意书。直补窗口在报帐时要收集整理好相关资料，核对无误后方可报帐。

　　12、直补窗口为参合农民报帐时必须按规定进补偿，并及时准确填写在《合作医疗证》上。如因直补窗口审核错误，给予患者多补，该费用由直补窗口人员自负。

　　13、患者出院时，必须先结清住院所有费用，然后凭借住院发票、费用清单和出院小结到新农合结算窗口进行审核补偿，结算窗口由专人按规定补给患者报销款。

　　14、收费室专职人员应在次月5日前对上月新农合病人已补偿的费用进行汇总，寄送有关的资料和报表到各县（市、区）农医局（管理中心）。并对各县（市、区）农医局（管理中心）上个月的新农合患者住院补偿款到帐情况进行核查，如未到帐应及时催款。

　　15、医院新型农村合作医疗核查小组将于每季度对农村合作医疗相关制度执行情况进行核查，并将核查结果进行全院通报及按相关制度进行奖惩。

　　医保转诊转院管理规定

　　为进一步加强对参保人员包括职工、居民和离休参保人员的管理，减轻患者及医院的经济负担，对参保人员不仅要合理检查、合理用药，而且需要转诊转院的，也必须严格审批。原则上在我院诊断明确且我院具备治疗条件的不予转诊转院；因诊断不明或治疗上有困难，需请外院专家会诊的则请专家来院会诊。病情复杂且我院确因条件受限需转诊转院的，必须按下列审批程序办理：

　　先由经治科室负责人组织人员（至少3人）会诊，包括科主任、科室副主任医师或主任医师、经管医师等等，必要时请相关科室的主任或副主任等一同会诊，在《医保市外转诊转院申报审批表》上写明转诊转院理由，《医保市外转诊转院申报审批表》到医务科领取，参加人员签名后（至少有3人签名），送医务科审核，再报请分管院领导批准，最后送市或区医保局审定。

　　各科室负责人，既要考虑参保人员的病情需要，也要为医院的利益着想，共同把好参保人员转诊转院关。

　　（未完待续）