导读：医生问题是医疗服务痛点的核心，就业制度是解决医生问题的关键。医生的多点执业和鼓励医生开办诊所是改革途径，医生诊所和医生集团结合互联网创新是目前比较可行的重要的操作手段。

　　医疗服务的痛点是什么？

　　09年的新医改到现在已经7年了。三医包括医疗服务、医疗保险和医药。三医当中往往是药的问题，药价虚高，医药不分家方面出了很多改革政策，压药价的。但是三医当中09年到现在以来改革取得最大进展的是医疗保障，达到了几乎全民医保的覆盖。最难的滞后的改革是医疗服务，也是三医当中最短的短板，因为这个改革是存量的改革。从78年改革开放开始到40年后的今天，我们的公立医疗仍然占整个市场份额的85%，非常大的份额，随着民营医疗、多元办医的增长，公立医疗压倒性的格局并没有改变。

　　医疗服务的痛点，是指医患之间的痛点。以前讲的医患之间最根本的问题就是信息不对称，我现在讲的医疗服务的痛点，很大程度上也与信息不对称有关。信息不对称是利益冲突的一个必要的条件，不是一个充分的条件，不对称不必然导致利益冲突。首先讲的痛点是从病人或消费者的角度来看，如在急性疾病治疗过程中，痛点包括缺乏选择医院和医生的能力、挂号难、排队时间长、医患沟通时间短、过度和重复用药等；慢性病和健康管理当中也存在了很多的问题，包括基础医疗服务质量低、缺乏家庭医生持续管理、缺乏慢性病管理系统等。医疗费用方面同样存在许许多多的问题，例如医保报销范围窄、程度低、医保异地报销难、商业医保缺乏等。那么换个角度，从医生和医院角度讲，我们存在什么痛点呢？我这里列举了疾病治疗过程当中的痛点，例如没有办法筛选病人、病人的数量过大等。医改至今已将近7年，医疗服务当中仍然存在很多痛点，有一些不仅没有改善，反而是在加剧。

　　两个严重的痛点

　　1、医疗资源和服务的倒金字塔状况加剧

　　一个正常的医疗体系应该是大量的病人和资源在基层医疗、疑难杂症去三级医疗。政府说强基层，投钱做社区医疗，但实际上政府的钱往下走，病人往上走，为什么会发生这个状况呢？我们先讲原因。

　
　　来看这些数据。09年以来，可以看到，800张床以上的大型医院增长的速度最快，超过了500张床以下的小型医院。大型的医院都是在金字塔的塔尖上，基层的医院往往是小医院。这个数据说明金字塔的塔顶建设速度和力度越来越大。

　　第二组数据就更直接了。2014年的时候当时国家有26000家医院，三级医院占了7%。三级医院的数量是很少，但是三级医院占了整个医疗譬如门诊接近一半的份额，47%的门诊是发生在三级医院的，41%的住院量在三级。三级医院以7%的医院数目，却占据了医疗服务市场将近一半的份额。还有40%没有定级的都是小的民营医院。这些数据直接反映了我们的金字塔的塔顶虹吸效应越来越严重。分级诊疗政策要求全科医生要签约，今年争取签约比例达到80%，但是有用吗？签约以后你看吗？可能纸面上签好的还有医保报销要拉开比例，但是在中国医疗服务价格这么低的情况下，比例拉开以后，甚至基层就算是免费的估计都不能实现这个分级诊疗的目的。分级诊疗为什么实现不了？这事关第二个严重痛点，中国医生的问题。

　　2、医生的短缺和浪费的矛盾现象加剧

　　关于中国的医生。我们选了世界上10个人口最多国家的医生和老百姓的比例。中国恰巧在中间的位置，我们比巴西、比墨西哥这两个发展中国家要低，当然比美国、比俄国更低了。俄国的数据这么高，比美国还高。八年九年前我第一次看这个数据都怀疑会不会造假，这么多年了解下来，确实俄国是有这么多医生，他们传统上重视医生教育，而且社会主义国家医学院不收费或者收费很低。从这个数据来看中国医生人口比，医生的数量似乎还可以比上不足比下有余。但中国医生的质量就有问题了。

　　237万医生当中，本科以上的刚刚超过一半。中国改革开放40年了，我们还有将近一半的医生、上百万的医生只有本科以下的教育背景，大专，中专高中以下，中国有大量赤脚医生的存在，这些医生都在基层，而我们三级医院的医生都是本科或者是研究生。上海、北京的三级医院，没有博士学位根本进不来。如果跨国比较的话，我们跟印度比，印度所有的医生都是本科以上，我们把一半医生去掉跟印度比，中国的医生人口比跟印度是差不多的。但是中国的经济发展水平、我们的居民收入水平比印度高很多。那就是说中国的老百姓对于医生的需求，医生在中国的供求短缺的情况要比印度还要严重得多。这个就是分级诊疗分不下去的背后的原因，中国基层缺乏受过良好教育的医生。

　　我们再跟美国比，我们差不多10%多一点的医生是研究生以上的，美国的所有医生都是研究生以上的教育水平，把90%的人去掉跟美国比，中国医生人口比和美国比就少得可怜了。

　　中国医生水平怎么提高？我们比较了1978年至2014年新增高等医学专业毕业生与新增医生比较，2008年-2014年期间新增了300多万高等医学专业毕业生，如果一半是临床医学专业的，医生只增加了70万，不管怎么说有相当一部分的临床医学的毕业生流失了，没有进入临床医生的队伍。中国的医生一方面短缺，一方面人才却大量流失，这个矛盾如果不解决，怎么可能解决中国的分级诊疗问题？而且这个问题不解决，中国10年、20年以后给我们这代人看病的就是第二流，第三流的人才。

　　看中国的医改有没有成功，就看医生的问题能不能得到解决。无论互联网还是云医院，一定程度上可能可以缓解医生资源稀缺的问题，但是不能根本性解决问题，最后医患之间还是人和人沟通，不可设想机器人完全取代我们的医生，通过互联网完全解决医生的问题。医疗服务最根本的痛点就是医生的问题，而医生的问题和医生的就业体制是有关系的。国外医学院的学生毕业以后，就去临床培训。我们医学院的学生毕业后没有完成临床培训，去了社区以后是社区临床医生的培训，去了一妇婴或者是华山医院，就是三级医院的临床培训，几年以后就是完全不同质量的医生，同时又是定点的，很难做多点执业。这种体制下我们就存在大量医学院的毕业生如果没有机会去三级医院，他就不做医生了。中国医生的就业体制若没有大的变化，医生这个问题就没有办法彻底解决。

　　医生的问题怎么改呢？

　　要创新

　　我们刚刚看了一妇婴的创新中心，非常好。有三个层面的创新，一个是技术层面的创新，包括我们讲的互联网、移动医疗的创新。接下去光有技术不行，还有商业层面的创新，要有利润，有收入，不然这个技术是不可持续的，第三个层面还需要有制度、体制、政策方面的创新。我们讲的技术创新包括了很多新的技术，我们国家技术层面的创新跟国外比步伐还是比较快的，我们落后的地方在于商业层面的创新，当然我们的商学院的专业就是商业层面的创新，但是医生问题上更需要制度、机制、体制上的创新，包括医生的就业制度、医疗服务的定价机制、医保支付的方式，这些都是一些制度上的创新。医生的问题如果没有制度上的创新，虽然互联网、移动医疗在一定程度上可以解决缓解医生资源短缺的问题，但是不能根本改变中国医疗服务的痛点。

　　医生就业制度的改革，一方面是医生存量的改革，现有体制内的医生怎么推动多点执业，另一方面是增量的改革，怎么鼓励开办体制外的主要是民营的诊所，应该鼓励办合伙制或者是连锁的诊所。

　　从去年开始出现的医生集团现象，当然现在是大量体制内的医生没有离开公立医院而自己组织的医生集团，这样的医生集团能不能在中国变成有生命力的商业模式？其实是需要政策上的创新。我听到段院长讲了他比较超前的思维，有组织的通过医院和民营医院签订合同实行多点执业，有走出去有请进来的。目前只有深圳第一个开始给医生集团颁发医疗执照，真正开始独立行医，但其他地方的医生集团都是没有自己独立行医的执照，都得和其他医疗机构合作。如张强医生集团与和睦家医院合作，到那里才可以开刀。如果将来其他地方效仿深圳，把医生执照打开，医生集团才有可能在中国成为一个转得起来的商业模式。如果医生集团可以真正蓬勃兴旺地发展，将来医生就有可能变成自己自由职业的，自己组织起来，然后和医院签订合同。

　　总结来说，医生问题是医疗服务痛点的核心，就业制度是解决医生问题的关键。医生的多点执业和鼓励医生开办诊所是改革途径，医生诊所和医生集团结合互联网创新是目前比较可行的重要的操作手段。