摘要：如今，一些地区的医改，取消药品加成、降低医用耗材加成和大型医用设备检查和治疗项目价格，却没有尊重医疗服务的真实成本，让医疗服务价格回归正常价值。

　　湖南省最顶级的医疗机构湘雅医院，终于撑不住了——院长孙虹居然把实话都讲了。

　　近日，媒体报道湘雅医院院长孙虹的言论称：由于药品零差率改革的相关配套措施不到位，湘雅医院今年年收入预计减损2个亿，医院决定削减明年的设备购置费用5000万元，医院的发展或受到影响。

　　这已经不是湘雅医院今年第一次因为「钱紧」上新闻。湖南省商务厅今年专门发出2016年第254号函，向「湘雅系」讨债：湘雅系自2016年元月1日实施「药品零加成」以来，单方面要求药品流通企业支付「医院药品运行成本和药事管理费用」。

　　「湘雅系」这个跟讨小钱似的动作，正是医院在「零加成」改革后现金流枯竭的表现。

　　「从天而降」的亏空

　　据孙虹院长披露，湘雅医院2016年一季度医疗服务价格调整后增加的收入仅能补偿到下降收入的50.78%，随后调整了少数期医疗服务价格，1-8月达到53%，远未达到湖南相关文件规定的80%。

　　尽管孙虹院长有「不降低医务人员待遇」的承诺，笔者对湘雅人未来的待遇仍不乐观。医院在拖欠医药公司货款余波未息的情况下，还将在下一财政年减少5000万的设备购置费用。

　　在大型医疗设备更新换代速度极快，很多时候临床需要往往短于固定资产法定折旧年限的当下，削减5000万的设备购置费，意味着少了10个一体化手术间，或是6台先进的CT、核磁共振设备，或是6～10个生化、微生物流水线。

　　对于一家承担了中南地区数省疑难危重疾病抢救和诊疗，肩负繁重科研、教学使命的顶级医疗机构来说，大幅削减设备购置预算，后果很严重。

　　湘雅的问题，最近出现在很多医改医院。

　　一些医院在取消药品加成后，内科科室失去了药品收入，靠一天几十块的诊疗费、护理费和依旧几元钱一次的注射费、吸痰费等过活，与手术科室的待遇差距悬殊，造成医院奖金核算困难，直接影响医务人员待遇。

　　一些医院为了生存，除了跟「湘雅系」那样要求药企支付药房运转成本，还有向药企索要「质量保证金」、要求药企使用医院投资经营的药品配送公司服务等手段。医院和药企之间的利益争夺，对药品供应有影响。

　　各家医改医院面临的是一个系统性问题。

　　公益性改革的执行短板

　　本轮新医改，思路是通过提高劳务性服务价格，弥补「药品零加成」和检查费下调的损失，让医疗服务的主体从诱导患者消费医疗项目转为向患者提供符合患者利益的专业医疗劳务技能与知识。

　　通过改革，公立医院取消了15%的药品加成，有的医院还降低检查检验等收费价格，控制耗材加成收入。

　　但是，在实际操作中，为了迁就群众对低价医疗服务的惯性，医疗劳务性服务价格往往不能调整到位。各省都有一个「医院废除药品加成之后减少的收入，90%通过调整劳务性服务价格和财政投入予以补偿，10%通过医院加强管理、降低运行成本解决」的原则。

　　医院降低运行成本，说白了就是让医院承担亏损。医疗服务价格并没有弥补医疗服务应有的价值，而说好的财政补贴、社保支持却往往不到位。

　　湘雅医院的遭遇更是雪上加霜：作为高高在上的中央直管单位，得不到湖南给予公立医院的财政补偿。当然，地方补偿也是聊胜于无，笔者有中央直管医院获得「零加成」地方财政补贴250万元的例子。

　　「湘雅系」不孤单

　　医改「执行难」不是孤例。

　　2015年4月1日，重庆市推行医疗服务价格改革。改革使患者非常敏感的血液透析价格大幅上升，但是社保没有跟进，加重了患者的负担，导致了社会群体事件的发生，最终整体设计较为合理的价格改革方案被迫下马。

　　医保支付方式的改革，比如按DRGs（疾病分组）、按人头付费等等方式来收付费，是医疗、医药、医保「三医联动」的重要组成。然而，目前公布的三明DRGs付费方案，受到了宁大附院王伯军等医务工作者的质疑。

　　2009年开启的安徽医改「回归公益性制度创新」，采取药品零加成、提高诊疗费、基层医疗机构收支两条线等手段。至2013年，《焦点访谈》的报道《村医，你过得还好吗》直指皖北某经济欠发达地区村医待遇下降、人才流失。2015年，安徽新农合病人县外就诊率是30%左右，高于全国平均的20%左右近50个百分点。安徽调整了医改政策。

　　「零加成」让医院的药房成为了药企的免费门市部。医院取消药品加成，但是药品价格「层层提高」的冗余流通环境没有精简到位，继续推动药品价格虚高。医疗机构却失去了药品收入，成了给不合理的医药流通体系「打白工」。

　　说好的医疗、医药、医保「三医联动」呢？

　　如此多的「执行难」，让习近平总书记在全国卫生和健康大会上提出的从「全民医保制度、药品供应保障制度等5项基本医疗卫生制度建设上取得突破」；「要着力发挥广大医务人员积极性，从提升薪酬待遇、发展空间、执业环境、社会地位等方面入手」等重要决策部署，如何落实？

　　改革没有捷径，不容敷衍

　　如今，一些地区的医改，取消药品加成、降低医用耗材加成和大型医用设备检查和治疗项目价格，却没有尊重医疗服务的真实成本，让医疗服务价格回归正常价值。

　　一些地方，失去了低成本、低风险的药品收入，却不给医院补偿，造成医院倾向从利润率更薄的其他项目取得补偿。

　　后果，是医院亏损、医务人员待遇下降，患者和医保的负担反而上升了！以前医院卖500块钱的药品能获得的收入，现在要卖花费更多的检查和化验，医院还不够本，患者的药费却没省多少！患者负担和医患矛盾加剧。

　　敷衍应付改革，带来了国有资产的损失，还导致医院和医务工作者因此对改革瞻前顾后。缺少改革对象的支持，改革何日能够重建公立医院的公益性？

　　医院用药品、设备、检查项目的收入「养活」医院和医务人员，必然导致医方利用自己的信息优势，诱导患者过度消费，造成医患双方利益不一致，破坏医患关系，加剧医患矛盾。

　　尊重价值规律，让医务人员的劳动价值实现回归，是公立医院公益性重建的关键。医改必须形成医疗劳务性服务收入及其带来的社会回报（财政补贴等），大于等于医务人员薪酬支出的局面，让医务工作者用本分行医而不是推销产品「养活医院」，才能真正实现公立医院的公益性。

　　否则，缺少大环境支撑和医务人员支持的医改，只能走「休克疗法」的邪路。好端端的公立医院，因为亏损和医务人员因待遇流失「休克」过去，未必能抢救回来。