在医疗活动中，医疗行为有明显的违法，或者不能提供相关病历资料的，就可以直接推定医疗机构有过错，医院就应该承担相应的责任。

　　【案例】

　　最近，一则《患者就诊意外死亡没有相关记录医院担责三成》的报道，引起了业内人士的普遍关注。

　　事情是这样的。

　　2011年6月21日上午10时许，高女士的儿子赵某在永登县某医院门诊就诊时，医生向赵某开具一份处方笺，处方载明：“姓名、性别、年龄，以及临床诊断为‘顽固性失眠’。安定10㎎×4支，10㎎／日”。赵某取药后带出医院使用。当晚20时许，赵的女友发现其浑身发抖，立即将赵某送往永登县某医院，但在入院前赵某已经死亡。

　　发生不幸后，患方认为由于医方没有进行检查，没有门诊病历，就按照“顽固性失眠”开具“安定”注射液，让患者带出医院使用，正是这一行为，造成惨痛的死亡结果。兰州医学会鉴定分析意见为，“经医患双方陈述、答辩、专家组质询，讨论、投票一致认定不构成医疗事故。但医方在诊疗中存在缺陷，管理不到位，造成无门诊病历及抢救记录。”

　　2014年4月9日，患方诉至法院，要求永登县某医院赔付277692.80元。原审法院审理后认为，医院在诊疗过程中，未建立相应的门诊病历资料和抢救记录，根据相关法律规定，法院可以推定被告永登县医院的诊疗行为存在过错，应承担相应的过错赔偿责任。而死者赵某未遵医嘱，在死亡前注射了4支“地西泮”，并在就诊时隐瞒了吸毒史，故赵某对其死亡也存在过错，也应承担相应的过错责任。法院一审判决，被告永登县某医院承担30%责任，赔偿高某丧葬费、死亡赔偿金等共计34358.25元。

　　宣判后，永登县某医院不服，向兰州市中院提起上诉，兰州市中院终审判决“驳回上诉，维持原判。”

　　这一事件在网络上引发激烈讨论。有网友认为， 病人隐瞒病史，责任应该在病人自己的身上。法院判决对医院不公平。也有网友认为：医院医生病历不写就开处方，显然违规，医疗质量就是这么毁的。

　　【分析】

　　通过这一判例，作为医院管理者应该怎么看？笔者认为，有以下四个问题值得反思：

　　首先，不构成医疗事故并不等于不承担赔偿责任。

　　一直以来，我们医疗行业内很多人士坚持按照《医疗事故处理条例》第四十九条，“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”认定医疗赔偿。其实在条例出台之后不久，最高法民一庭负责人在一次答记者问就已经说过：“《条例》调整的仅是医疗事故而造成的人身损害赔偿纠纷，而对不属于医疗事故的医疗行为造成的人身损害赔偿纠纷，自应当适用《民法通则》的有关规定处理，《条例》该条款应当理解为，不构成医疗事故的，医疗机构不能按照《条例》的规定承担赔偿责任”。这就是说，不构成医疗事故仍然不能免除医疗机构的赔偿责任。

　　其次，医疗鉴定中的“但”就是过错。

　　按照《医疗事故技术鉴定暂行办法》规定，《医疗事故技术鉴定书》应当包括双方当事人的基本情况及要求、当事人提交的材料和医学会的调查材料、对鉴定过程的说明、医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故等级以及对医疗事故患者的医疗护理医学建议。由于我们的医疗鉴定专家，对法律文书的不懂和天生的淳朴与善良，总是在不属于医疗事故的《医疗事故技术鉴定书》中，常常用这样的句式，“该起医疗纠纷不构成医疗事故，但医方在诊疗中存在什么什么缺陷”，似乎是想善意对医疗机构做出提醒，然而这《医疗事故技术鉴定书》是法律文书，不是学术报告论文。这里的“但”，完全可以被法官、患方认为是医疗行为存在的“过错”。

　　第三，有错误就必须担责。

　　《侵权责任法》对医疗行为实行的是“过错责任原则”，第五十四条规定，“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任”。但在特殊情况下，有条件的适用过错推定原则，这也是按照“公平原则”来进行举证责任分配的，第五十八条规定，“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。”也就是说，在医疗活动中，医务行为有明显的违法，或者不能提供相关病历资料的，就可以直接推定医疗机构有过错，医院就应该承担相应的责任。这一点，法院可以实行“推定”。

　　最后，医院应该汲取的三点教训。

　　一是必须按照医疗程序接诊并及时完成医疗文书。一般医生接待患者，首先要进行必要的问诊，便问边思考边记录，需要进一步检查的立即开处检查单，说清检查目的、意义、费用及检查结束后的处理，然后根据检查结果，需要住院的收住，需要会诊转科、转院的做出建议，可以门诊治疗的，在门诊病历上开药并开具处方，给出门诊治疗、复诊等建议。这些必须的环节，一个都不能少。即使是急诊，只能提速，对于危重患者可以在抢救结束后6小时内补，而不能减少。

　　二是即使是院外死亡病人，一旦到了医院，也不能没有任何记录。在医院里，尤其是急诊，经常可以见到一些病人，到了医院已经没有了呼吸心跳。作为急诊医生，在简要询问并检查的同时，必须立即进行心肺复苏，经过30分钟以上的复苏，如果还是没有恢复，宣告临床死亡时，也要做一个心电图，看似没有意义实际上必不可少。

　　三是加强医疗相关法律学习，做好防范工作。从此案例看，该医院管理确实存在不少问题，员工对门诊病历等医疗文书书写不够重视，从我的医患纠纷处理实践看，这种现象在县及县以下医疗机构非常普遍，这也是笔者写作此文的用心。因此，在此提醒医院管理者务必加强全员法律法规的培训学习，采取有效办法促进医生养成及时客观准确书写医疗文书的习惯。一方面在在院病人病历中检查是否有门诊病历，纳入考核，从严查处；另一方面可以探索在住院病历中设立一个”病史确认书“，作为病历的一部分，以防备因为病史记录发生双方意见不一致等不必要的纠纷。

　　笔者在日常处理的医疗投诉和医患纠纷中，常常发现医患双方对个人史、既往史或家族史出现争议，病历记录没有，患方说医生没问或说了医生没记，还有一些患者对医生所记病史不认可，预计这种情况在医患矛盾尖锐的当下以及医疗保险、商业保险越来越普遍的未来，很可能越来越多。但愿笔者这种担心是多余的。