绪论

　　本书解读健康中国特色分级诊疗制度，比较分析中国各地实施分级诊疗的不同模式。

　　什么叫做分级诊疗？从学科建设来说，首先应该属于《保健组织学》。解放初期，我们向苏联学习。医学院校设有《保健组织学教研室》。中国的保健组织学也是从苏联学来的。中国人民解放军派出少将军医钱信忠到苏联攻读《保健组织学》。1957年钱信忠博士学成回国，受卫生部委托举办了第一届《保健组织学》讲习班。也称《五七班》。主讲教师钱信忠博士，班长是哈尔滨医科大学卫生系主任杨建伯教授。我们当时读的《保健组织学》就是钱信忠主编的。因此我们大家把钱信忠老部长尊称为中国《保健组织学》祖师爷。现在，保健组织学更名为《卫生管理学》。本书以刘国祥教授为首的参编人员，就是哈尔滨医科大学卫生管理学院的博士、硕士和研究生。

　　健康中国特色分级诊疗制度从经济学角度研究，就属于健康医疗资源合理配置问题。为了撰写本书，我们上网收集了大量文献。阅读这些文献，我们可以坦率的告诉大家，凡是分级诊疗开展比较成功的地方，都按照经济规律和经济政策正确地调整了资源配置；凡是分级诊疗开展比较困难的地方，肯定是没有处理好资源配置和利益分配等经济问题。

　　所以，卫生部钱信忠老部长在1978年勇敢地提出卫生工作也要按经济规律办事。并且在1980年明确要求卫生部门的各级干部认真研究学习卫生经济学。也是他派人邀请本书高级顾问杜乐勋教授参加卫生部经济管理研讨会做了《卫生经济学若干问题》的长篇发言。在卫生部的鼓励下，哈尔滨医科大学在全国率先成立了卫生经济学教研室。

　　下面本书主编从健康经济学视野概括《分级诊疗制度建设与医联体模式研究》的经济学。

　　分级诊疗制度内涵

　　分级诊疗制度的内涵概括起来16个字，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。基层首诊就是坚持群众自愿的原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。双向转诊通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。急慢分治是通过完善亚急性、慢性病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。上下联动是在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

　　建立分级诊疗制度，需实现慢性病、常见病、多发病的基层首诊和转诊，并构建布局合理、层级优化、功能完善、协同联动的城乡医疗卫生服务体系，结合疾病诊疗特点，围绕患者预防、治疗、康复、护理等不同需求提供科学、适宜、连续、高效的诊疗服务。

　　推进分级诊疗制度建设的基本原则

　　总的原则是以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制。以人为本就是要坚持医疗卫生事业的公益性，将便民惠民、实现社会效益作为第一准则，坚持以人为中心的服务理念，构建分级诊疗体系，完善分级诊疗服务模式，方便人民群众看病就医。群众自愿就是不强制、不一刀切，通过政策引导，让患者自愿到基层首诊。统筹城乡就是要对医疗资源合理配置和布局。创新机制是要结合国情和实际，立足试点、立足实践、总结经验、逐步推广，为建立分级诊疗制度提供保障。

　　推进建立分级诊疗制度既要坚持政府主导，也要积极利用市场机制，从医疗服务体系结构布局、资源投入与配置、各级各类医疗机构设置的区域规划入手，协调组织相关部门做好分级诊疗各项制度的设计和实施工作。要按照经济社会和卫生事业发展实际，因地制宜，合理选择分级诊疗机构的治理结构模式，既符合医学科学基本规律，又符合党和政府政策法规，兼顾人民群众、医疗机构、医保机构、医药产业、医务人员等各方经济利益。

　　实现分级诊疗的模式有很多，不同的思路，可谈论模式只是在为分级诊疗画饼，真的要实现分级诊疗还要看该如何落地，甚至说能否落地。

　　先看看被国内不少鼓吹西方优越论的专家津津乐道的“美国模式”来讲。奥巴马的医改计划几度成为全球关注的热点，即便是医疗体系高度发达的美国依然面临一些医疗问题。美国医疗体系中得分级诊疗依赖于家庭医生制度，由家庭医生进行初步诊治，然后将病人送到相应的医院，再由护士或医生按照急诊危重指数进行进一步的分诊。也就是说，病人会先找到家庭医生，家庭医生解决不了的疾病再分诊到医院专科进行治疗，在很大程度上缓解了医院的就诊压力。在数据上中国每千人拥有医生数目并不输于美国，这或许恰是诸多留美医生推崇美国分级诊疗模式的原因之一。其实，中国每千人拥有医生中有几个是医学博士？几个硕士？几个学士？一个萝卜一个坑，这个坑里种的是萝卜吗？没有粮食瓜菜代吧？

　　接下来要说的是“英国模式”。英国作为实践分级诊疗制度最早、最严格的西方国家，分级诊疗早已成为英国福利制度中的典型代表。英国的医疗体系实行了严格的分级制度，大致来说有三级，一是社区全科诊所，二是综合性全科医院，最后才是以急救和重大疑难疾病为主要业务的教学医院。显然，英国的分级诊疗在制度上就有着很大的优势，可以说分级诊疗只是大医疗体系的一个衍生品，除了分级诊疗，还包括医药分开、见方售药和预约看病。有人将世界卫生组织和英国称为中国分级诊疗的“三驾马车”，可见其推崇程度不低。

　　然后是国内我国政府主导的分级诊疗模式。不久前发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，为我国的分级诊疗制度列出了时间表，并提出从基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动这四个方向来构建分级诊疗秩序。不过，鉴于国内医疗体系的复杂性和大众的就医习惯来看，恐怕英美的分级诊疗制度都难以在国内复制。目前国内16个省市都在探索分级诊疗的可行性，也逐步完善了分级诊疗的制度机制。一句话，敢问路在何方？路在脚下！向西方取经是必要的，但是一定要后来居上。青出于蓝要胜于蓝。

　　最后要说的是互联网分级诊疗。在互联网+的大背景下，依靠互联网对医疗体系进行改革已然成为一种趋势，对于分级诊疗，大致有以下几种。一是微医集团的“微医模式”，其本质就是通过互联网来实现国内已经制定的分级诊疗方案，通过互联网实现医生之间的协作、根据病情匹配相应地医疗团队，也就是分诊，并且利用互联网建立起医疗档案。二是百度等在做的在线问诊模式，通过大数据分析提供智能分诊服务，并根据临床专家的特点，推送匹配患者。三是移动医疗创业者瞄向医生资源，试图借助互联网实现“自由行医”，在现实医疗体系之外建立一种互联网医疗体系，并进行一系列分级诊疗的探索。

　　国内已有16个省市在进行分级诊疗的探索，有着怎么样的现状，而互联网又有着怎样的机会。要从三个典型的落地案例开始说起。

　　第一个是上海的闵行模式。2015年中，上海将建立分级诊疗制度作为社区卫生服务综合改革的重要组成部分，上海市卫计委联手微医集团构建了一个“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。首先社区居民可以与社区的家庭医生签约，而后社区医生会对其进行首诊，并根据首诊情况由社区医生进行相应的处方、转诊以及健康管理等工作，转诊回来后仍由社区医院进行延续治疗。

　　第二个是西安模式。从2005年到现在，以陕西为中心，覆盖了126家协作医院，是对纵向医联体的一个实践。而在分级诊疗方面，西安模式的核心是团队医疗，然后把求医的信息和提供医疗服务的信息进行精准匹配。举个例子来说，患者在某个医生处就诊后，首诊医生对病情进行大致判断，然后在团队内为患者匹配最合适的科室和医生。

　　第三个是全科医生。1994年上海中山医院成立了中山全科，专注于全科医生的培训，据介绍在十多年来举办了全科医师的培训班32起，培训近4000人。全科医生的模式很清晰，其核心仍是社区首诊、双向分诊和健康管理，但前提是提高基层全科医生的医疗水平。从目前来看上海早已全面推进住院医师的规范化培养，在全国范围内也在持续推进。

　　其实，三个案例虽然有些差异，但有着三个共同核心。一是和国家提出的分级诊疗思路相近，即基层首诊、双向转诊、急慢分治和上下联动。二是都非常看重基层医生的作用，不过是团队医疗还是全科医生，都在提升基层医生的能力。三是当今的医疗体系存在太多问题，最核心的或许正是医患之间的不信任，提高患者对社区医生的信任，而非大病小病都跑到三甲医院去挂号。不过在国内的医疗政策尚未完全松口的情况下，依靠传统医疗体系全面实现分级诊疗无异于缘木求鱼，但从三个落地案例来看，互联网想要推动分级诊疗，不得不解决以下几个问题。

　　1、基层医生的专业能力如何提升？

　　上海通过全科医师培训班在十多年内培训了近4000名全科医生，而在上海之外的其他地区，情况要更加糟糕，特别是在西部，很多基层医生出身于赤脚医生或是部队医务兵的转正。目前来看，移动医疗的解决办法有三种，一是为入驻医生提供一些培训机会，进而吸引更多的医生入驻，从实际情况来看，噱头大于实质。二是通过微医等APP促进医生之间的协作交流，一方面完善医疗团队的内部沟通和学习机制，比如微医为每个医疗团队设置一个团队助理；一方面加强不同医疗团队之间的协作，尤其在分诊上将病症和医疗团队进行精准匹配。三是远程医疗，即由移动医疗app让医生获得更多的求助机会，进而提高基层医生的分诊能力。很多移动医疗公司热衷于此，事实也证明这是一种有效的方式。对于移动医疗来说，医生资源将成为未来淘汰赛的关键。

　　2、互联网如何制定分诊标准？

　　即便是在互联网分级诊疗上走的最远的微医集团，在分诊标准上仍依赖于首诊医生的经验，然后进行相应匹配。尽管微医集团在线分诊的团队助理已经过了8500人了，在精确分诊上也颇有建树，仍旧面临缺乏分诊标准的短板。在国外成熟的分级诊疗制度里，澳洲制定了分诊量表ATS，加拿大有检伤及急迫度量表CTAS，美国也有急诊危重指数ESI。虽然国内也有相应的急诊分诊标准，似乎并不适用于互联网分级诊疗，不管是微医还是其他移动医疗企业，必须早日形成更规范的分诊标准，而非单单依靠经验。

　　3、如何提高患者对基层医生的信任度？

　　很多人之所以选择三级医院作为看病的首选，根本原因就是对基层医生的不信任，特别是在基层医生误诊率居高不下的情况下，除了提高基层医生的医疗水平，并借助互联网降低误诊率，提高医患信任刻不容缓。移动医疗的做法是推行责任医生制度，类似于闵行模式里的签约社区医生。确实，通过移动医疗app为责任医生提供专家团队的支撑，并提供医疗资源和转诊会诊的绿色通道，在一定程度上有利于责任医生的推行。不过移动医疗应尽快将健康管理和医疗保险连接在老百姓和责任医生团队之间，以解决责任医生的收入问题和彼此的不信任。

　　4、怎样提高社区医院的能力？

　　虽然有些激进的移动医疗公司提出了去医院化，但微医、百度、阿里等移动医疗玩家并未和社区医院刀戈相见，反而把社区医院作为互联网分级诊疗的一个重要部分，其面临的问题就是应如何提高社区医院的能力。观察来看有两种可行方式，一是建立远程诊断系统，以解决社区医院医疗设备欠缺的问题，目前远程心电图等已经初步走入市场，移动医疗体系不可或缺。二是获取县级医疗资源，国家分级诊疗的目标是县级医院能够解决90%的病症，再加上国内上级医院托管下级的改革，加强和县级医院的合作并非庸人自扰。

　　不管怎样，社区医院和基层医生都是分级诊疗的瓶颈所在，对于所有推动分级诊疗的移动医疗公司和相关部门而言，单纯的聊模式而非在基层医疗资源上下工夫，分级诊疗的落地不过是纸上谈兵。

　　我国政府主导的分级诊疗模式进展为医疗联合体模式

　　中国特色分级诊疗模式最大特色就是党的领导。

　　党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视卫生与健康工作，把人民健康放在优先发展的战略地位。习近平总书记深刻指出，把人民健康放在优先发展的战略位置，努力全方位、全周期维护人民健康。引导医疗卫生工作重心下沉、资源下沉，把健康“守门人”制度建立起来，是满足人民群众看病就医需求的治本之策。

　　然而，伴随老龄化、城镇化等社会经济转型过程，居民基本健康需求增长迅速，呈现出多样化特点，供给侧结构性问题仍旧突出，给基本医疗卫生服务体系的建立与完善带来了挑战。主要体现在现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理，不能有效满足激增的预防、治疗和康复、护理等服务需求。另一方面，经济新常态下，基本医疗卫生服务体系面临提能增效的重任，优质医疗资源集中在大城市大医院，基层医疗卫生机构优质资源匮乏，基层医疗服务能力尚不能满足群众日益增长的医疗服务需求，不利于从根本上解决“看病难，看病贵”问题。

　　开展医疗联合体（简称“医联体”）建设，是引导优质医疗资源有效下沉的重要举措，是推动建立合理有序分级诊疗模式的重要内容。

　　一是有利于提升基层医疗服务能力。通过组建医联体，充分发挥区域内核心医院的技术辐射和带动作用，促进优质医疗资源下沉。

　　二是有利于形成医疗机构之间的分工协作机制。通过组建医联体，对区域内现有医疗资源进行整合和机构调整，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系。

　　三是有利于实现双向转诊模式。鼓励慢性病医疗机构加入医联体，畅通医联体内不同医疗机构之间的转诊机制，有利于为患者提供疾病诊疗-康复-长期护理连续性服务。

　　在党中央的领导下近年来，各地积极探索推进医联体建设工作。截至2016年7月底，全国已有205个地级以上城市（占地级以上城市总数的60.8%）将组建医联体作为落实分级诊疗工作的重点任务加以推进。北京、江苏、浙江、广西等部分省份印发了开展医联体建设的指导性文件，启动了相关试点工作，形成了一些初步的经验和模式。

　　在此基础上，中国政府发挥了主导作用。出台了《关于开展医疗联合体建设试点工作的指导意见》

　　《意见》的出台从顶层设计层面，有助于统一思想、统一认识，厘清未来一段时间的工作目标和任务，为全面推进医联体建设，助力分级诊疗制度建设提供政策框架和机制保障。

　　（未完待续）