近日，云南省医保局在其官方微信公众号 “云南医保” 上，重磅通报了 3 起违法违规使用医保基金案例，引发社会广泛关注。

　　云南三家医院 “踩红线” 受罚

　　背后问题引人深思

　　从法律层面剖析，《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出的，除责令退回基金外，还将处以骗取金额 2 倍以上 5 倍以下的罚款。

　　文山A医院的违规行为令人触目惊心。经文山市医保局根据线索核查，该院存在虚假上传诊疗项目、伪造医疗文书、违规减免住院病人自付费用等恶劣行径，涉及违法违规使用医保基金高达 1,841,136.86 元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，当地医保部门迅速出手，责令其退回全部违规基金，并处以?3,104,643.36 元的高额行政罚款，同时解除医保服务协议。目前，该院已失去医保服务资格，违规基金也已全额退回。

　　普洱B医院同样未能坚守底线。普洱市思茅区医保部门现场检查发现，这家医院存在挂床住院、将非医保支付范围费用纳入结算、虚构医药服务项目等违规操作，涉及违规使用医保基金 341,060.70 元。当地医保部门果断亮剑，责令其退回违规基金，处以1,172,945.24 元行政罚款，并解除医保服务协议。如今，该院也面临着失去医保服务资格的后果，违规使用的基金已全部追回。

　　兰坪C医院也因违规受到严惩。怒江州医保部门检查发现，该院存在串换项目收费、重复收费、超标准收费、超医保支付政策范围、过度诊疗、虚构医药服务项目等一系列问题，涉及违法违规使用医保基金 172,742.54 元。当地医保部门责令其立行立改，退回违规基金，并罚款305,721.63 元。目前，该院违规使用的医保基金已全部退回。

　　对此，云南省医保局表示，加强医保基金监管，从严查处违规使用医保基金和欺诈骗保行为是医保等监管部门的职责使命。定点医疗机构是医保服务机构，应认真承担医保基金使用的自我管理主体责任，加强内控制度建设，规范诊疗和收费行为，共同维护医保基金安全。

　　行业乱象剖析与监管突围之路

　　这些案例背后，反映出部分医疗机构在利益诱惑下，背离了医疗服务的初衷。从行业内部来看，部分民营医院扩张速度过快，内部管理体系却未能跟上，导致医保基金使用管理漏洞百出。医院对医保政策的培训不到位，医务人员对医保报销范围、规范操作等认识不足，容易在不经意间违规。而一些医院管理层受利益驱使，故意钻医保政策的空子，将医保基金视为 “唐僧肉”，通过各种手段骗取基金。

　　对社会而言，医保基金被违规使用，直接损害了广大参保群众的利益。医保基金是有限的公共资源，被违规侵占后，会影响基金的可持续性，可能导致其他参保人正常的医疗报销受到影响，甚至出现报销比例降低、报销范围缩小等情况。同时，这也破坏了医疗行业的诚信环境，让患者对医院的信任大打折扣。

　　在医保基金监管方面，国内外有许多值得借鉴的经验。美国利用先进的大数据分析技术，建立医保报销数据监测系统，对医疗机构的报销数据进行实时分析，一旦发现异常报销行为，如短期内报销金额大幅波动、特定诊疗项目报销频率异常等，立即启动调查程序，精准打击医保欺诈行为。

　　德国建立了完善的医疗服务质量监控体系，由独立的第三方机构对医疗机构的诊疗行为进行评估，评估结果直接与医保支付挂钩。如果医疗机构存在过度诊疗、不合理收费等问题，医保支付会相应减少，促使医院主动规范诊疗行为。

　　在国内，浙江省开发了医保智能监控系统，通过人工智能技术对诊疗行为进行全流程监控。该系统能够自动识别一些常见的违规行为，如药品进销存不符、诊疗项目与收费不对应等，并及时发出预警。

　　上海市则建立了医保基金社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体记者、参保群众等各界人士参与医保基金监督。

　　这些社会监督员可以对医疗机构的医保服务行为进行明察暗访，发现问题及时反馈，形成了全社会共同参与医保基金监管的良好氛围。

　　医保基金是老百姓的 “救命钱”，此次对三家医院的严肃查处，不仅是对违规者的有力惩戒，更是对所有医疗机构的一次郑重警示：莫伸手，伸手必被捉！在医保基金监管日益严格的当下，任何心存侥幸的违规行为都将受到法律的严惩。