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国务院国办发〔2017〕55号文重点之九:合理界定医保责任边界

作者: 秦永方 17年07月18日 阅读:15297 来源: 原创

  国办发〔2017〕55号《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(以下简称意见),6月28日发布,明确提出合理界定医保责任边界。


  一保基本


  《意见》强调:一是保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余,不断提高医保基金使用效率,着力保障参保人员基本医疗需求,促进医疗卫生资源合理利用,筑牢保障底线。


  由于基本医疗保险属于低水平、广覆盖,不是什么病都可以保,所谓基本医疗,能以其目前所能提供的,能支付得起的,适宜的治疗技术。它包括基本药物、基本服务、基本技术和基本费用等内容。超过范围的药品,诊疗项目及超过社会统筹医疗基金最高支付限款以上的医疗费用不属基本医疗范畴,基本医疗保险不予支付。


  二、严格规范基本医保责任边界


  《意见》指出:严格规范基本医保责任边界,基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医保支付范围。


  国发〔2016〕3号《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》明确指出:明确提出基本医疗保险制度的基本原则:立足基本、保障公平。要准确定位,科学设计,立足经济社会发展水平、城乡居民负担和基金承受能力,充分考虑并逐步缩小城乡差距、地区差异,保障城乡居民公平享有基本医保待遇,实现城乡居民医保制度可持续发展。


  三、强调个人责任分担


  《意见》同时强调:各地要充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。


  从中不难可以看出,个人对医疗健康要承担责任,基本医疗保险决定了制度保基本的功能属性,不是什么都报销。既然是保障基本医疗,医保政策对基本医疗有个界定,那些是基本医疗那些是非基本医疗,同时还有医保目录统一约束。按照基金筹资水平,确定基本医疗基本的医保目录,具体规定药品目录和医疗服务项目目录,除此之外的费用是不报销的。


  随着医保基金紧张,通过建立商业医疗报销等多种方式,个人需要更多的承担分担责任,不能全部考基本医疗报销解决所有的医疗保障问题,随着认可老龄化加速,国家和政府财政都很难“大包大揽”,个人的医疗问题还需个人多关注,健康从自我做起。

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简介
秦永方,男,64年生,高级会计师,高级国际财务管理师,上海交大安泰管理学院医院管理EMHA,从事医疗财务工作35年,出版著作8本,发表论文60余篇。研究方向:医院绩效管理、成本核算、内部控制、预算管理、从事培训与咨询。
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