我在2016年12月30日发了《药品耗材“回扣门”必然引发医疗反腐高潮》的一篇文章，时过4个多月，中国纪检监察报作者：沈昌培／曾庭军／叶水江，一篇《斩断腐败黑手释放医改红利》的报道（以下简称报道），预示着医疗反腐风暴来袭，药品器材回扣“潜规则黑幕”即将被揭开，国家卫生计生委12日上午针对《关于加强卫生计生系统行风建设的意见》（以下简称意见）召开例行新闻发布会，医院将迎来反腐纠风大考。

　　一、“医疗领域腐败”潜规则侵蚀了医改红利

　　《报道》指出：党的十八大以来，新的医疗改革政策破冰前行，给群众带来更多的便利。但同时，部分地方医疗中的腐败问题仍暗中滋生，并呈现出一些新动向。比如腐败从药品购销环节向医用耗材购销转移，涉案人员由医疗卫生系统的普通工作人员向高端专业型医务人员发展，等等。这些腐败问题极大地侵蚀着广大患者应得的医改红利，其危害不容小觑。《报道》指出：从近年来曝光的案例看，医疗领域的腐败主要存在于器械、基建、采购等环节，形式多见于抱团式、蝇贪式腐败。

　　长期以来医疗领域的腐败和行风问题，引起了党中央和国务院的高度关注，因为这是最大的“民生”。随着全民医保制度的建立的红利，虽然导致药品、耗材回扣盛行的体制和机制因素有很多，医务人员价值不能体现待遇低，由于体制和机制不合理，社会补偿机制弥补了空档，对于调动医务人员的积极性功不可没，但是也推动了看病贵，全民医保制度的红利很多被药品、耗材回扣严重侵蚀，也严重应先到医患互信，导致医患关系紧张，医患纠纷矛盾冲突频频，直接影响到党和政府的形象，也影响到了社会的和谐稳定，所以加大反腐纠风是必然的事情。

　　二、双“66”强力纠风高压反腐

　　按照“谁主管、谁负责”和“管行业必须管行风”的原则，医疗行风归口管理部门自然是卫生计生主管部门，通过加强行风建设，对于深化医药卫生体制改革、推动卫生计生事业发展、和谐医患关系等方面提供有力支持和发挥重要作用。

　　（一） 纠风6大目标任务

　　《意见》提出纠风6大目标任务。到2020年，卫生计生系统行风建设组织机构健全，专职人员配置数量符合工作需求，行风建设内涵全面深化，医德医风建设快速发展，初步建成群众满意、社会认可的行风建设体系。

　　1.建立行风建设组织构架。2018年，省级卫生计生行政部门配置专职行风建设人员，2020年，县级以上卫生计生行政部门配置专职行风建设人员，二级以上医疗卫生机构配置专职行风建设人员。

　　2.大力普及行风教育培训。2018年，80%以上的医疗卫生机构开展新入职职工行风教育培训，二级以上医疗卫生机构新入职职工行风教育培训率100%。2020年，培训率达到100%。

　　3、行风建设广泛融入卫生计生政策。在卫生计生政策中广泛体现行风建设意识，在卫生计生工作中自觉落实行风建设要求，将行风表现纳入医院评审评价、重点专科评审和干部任用、职称晋升、评优评先工作中，实行行风一票否决制。

　　4、建立卫生计生系统征信体系。制定卫生计生系统征信系统信息共享和联合惩戒实施办法，经行政机关认定、司法机关判定或仲裁机构裁定后，发生医药购销领域和医疗服务不正之风案件的机构和个人列入卫生计生系统征信系统，并向社会公示公布，实行行业禁入制度。

　　5.加强行风信息化建设。2018年，信息化建设成果在行风建设中广泛应用，建立行风评议平台，评议范围覆盖所有省区市。二级以上医疗机构全部建立用药和医用高值耗材公开公示制度。2020年，全国二级以上医疗机构建立廉政风险信息化管理平台，对重点领域、重点岗位、重点项目等实现风险点防控。

　　6.持续推进医院巡查工作。2018年，三级医疗机构全部开展医院巡查工作，2020年，二级以上医疗机构全部开展医院巡查工作。

　　（二）纠纷6大重点治理

　　开展重点领域专项整治。围绕深化医药卫生体制改革大局，强化监督管理，严肃行业纪律，狠抓源头管理，开展各项专项整治工作。

　　1.开展规范医药购销行为专项整治工作。加强药品和高值医用耗材集中采购管理，推进医药卫生行业发票使用情况专项整治，加大药品和疫苗生产、流通领域监管力度。

　　2.继续开展大型医院巡查工作。加强行业机构和工作人员“九不准”落实工作，切实有效地开展号源管理和床位资源管理。

　　3.开展规范医疗服务行为“三合理”(合理用药、合理检查、合理诊疗)专项整治活动，进一步促进规范诊疗行为

　　4.开展非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别人工终止妊娠行为的专项整治工作。

　　5.开展民营医疗机构行风建设专项整治工作。坚持围绕深化医药卫生体制改革和鼓励社会办医，按照“谁准入谁监管”的原则，开展依法行政和民营医疗机构行风建设专项整治。

　　6.开展打击骗取医保和救助资金专项治理工作。突出问题导向，重点开展医保制度建设、医疗救助资金和疾病应急救助基金政策落实、内控措施、基金收支管理、经办服务等方面的风险排查和问题整改工作。

　　（三）纠纷的配套措施

　　《意见》再次强调了“九不准”：进一步深入贯彻落实“九不准”。 把“九不准”作为卫生计生系统行风建设的“带电的高压线”。 对任何违反“九不准”的行为，将依法依纪依规严肃处理。

　　值得一提的是不允许与收入挂钩及单项提成，对于医院目前的绩效工资制度风险较高，很多医院还是传统的与收入挂钩，严重违背“九不准”，今年以后真的要注意绩效工资方案适时调整，否则巡查中会让医院头痛。

　　《意见》指出：建立健全行风建设组织体系和工作机制。建立健全卫生计生系统行风建设工作组织体系，明确工作职责，配置专职人员。建立行风问题线索通报和联防联控机制。充分发挥纠正医药购销和医疗服务中不正之风部际联席会议机制的作用，实现监管信息互通、重大案件联防。构建内部监控机制。

　　《意见》提出：建立行风建设长效机制。完善相关规章制度，从思想道德机制、管理机制、制约机制入手，建立行风建设工作长效机制。坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实“一把手”负总责的工作责任制和问责制，实行各司其职，分级负责，守土有责，切实把好职业道德和行风建设的领导关。

　　三、回扣问题医院过不去的“坎”

　　新一轮的纠风反腐风暴来临，医院必将迎来大考，业界人都知道的秘密，谨防因为绩效分配惹出麻烦难题，因为我在医院绩效咨询实践中，药品耗材回扣成为内部分配不公的不和谐话题。

　　（一）承认社会补偿对医生积极性调动的代偿作用

　　医生的价值不能正向体现，药品耗材回扣社会补偿作用明显，弥补了医生的价值体现，虽然药品实行零差价，切掉的只是医院多买药多赚钱的动机，但是对医生来说药品回扣毫发无损，甚至回扣越来越多。对此，院长也好医院管理人员也好，都心照不宣，非常清楚，医生的绩效工资受到工资总额管控，受制于医院内部分配差异约束，医生的正向收入不能激励到位，睁只眼闭只眼，不敢贸然切断医生的社会补偿渠道，只能通过考核药占比和耗材比控制。

　　（二）回扣是医院不稳定之源

　　医院绩效内部分配关系失调，换贫富患不均，分配矛盾高发叠加，其中一个重要的原因就是回扣，因为回扣只是部分人收益，大多数人员不能分享，特别是护理人员对药品回扣问题意见突出，我们在绩效管理咨询访谈中，一般采取回避的态度，为上访告状留下隐患，增加了医院不和谐稳定的风险。

　　（三）回扣增加了政府管控医院力度

　　面对医疗秩序失范，医患关系紧张，媒体各界放大回扣的负面效应，回扣引起了社会公愤，更加有利于政府加强管控医院。

　　四、 回扣治理必然加力倒逼医改

　　药品及耗材回扣治理力度加大，前所未有，通过组合拳等综合治理，目的就是倒逼公立医院“公益性”，回归医疗的自然属性，医院面对“五难”，倒逼医院“五精真功”

　　（一）医院将面对“五难”

　　全民医保制度的建立，筹措了大量的医保经费，医疗消费被激发，医院迎来了较快发展之路，加之政府对医院投资力度加大，资金鼓励支持医院扩张，推动了医院走上了粗放式规模增长之路，医疗费用增长，与老龄化加速、疾病谱改变、社会经济环境的变化，导致医保基金“串底”风险大增。医院面对的是“政府要公益、患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益”的“五难”境地，说一千道一万，卫生经济规律使然，医院离开钱玩不转，钱从何来成为医院的焦点。

　　第一难，政府要公益

　　医改新政倒逼公立医院公益性回归，公立医院是公益性的载体，主体是各级政府，一些地方政府管控医院公益性回归的监督责任到位，然而投入责任不到位，把医院当作公益性主体，但是院长受当地政府领导，这可是让院长想回归公益性，也是心有余钱不足。

　　第二难，患者要满意

　　新医改以前，政府甩包袱，几乎是把医院推向市场，放任自流发展，导致了医院一切向“钱”看，医院的收支结余提成制度，各科科室都在经济核算，围绕病人的口袋转，一切以经济为中心，以病人为中心成为“笑谈”，医疗自然的属性被经济属性替代，随着医疗科技技术不断提升，新技术、新设备不断应用，医疗费用不断上涨，加之患者对健康医疗期望制提高，特别是红包及回扣坦然若揭，医患信任大幅度降低，导致医患冲突和纠纷不断升级。为了防范举证责任导致、药占比较高风险，过度检查、过度治疗，更加导致患者不满，让患者满意，获得质优价廉的医疗服务满意几乎成为奢谈。

　　第三难，医保要控制

　　面对全民医保建立初期，医保部门财大气粗，报销比例逐步提升，换的保民的满意，此时医院很好赚钱。但是，随着人口老龄化加速，慢性疾病谱变化，保民对健康需求的无限性，逆向住院能力提升，医院对收入驱动性的无限性，与报名形成利益共同体，医保部门面对的是基金“串底”风险与日俱增。所以各种医保管控措施并驾齐驱，医院从全民医保建立初期的收入节节攀升，到如今的增收乏力遇到了瓶颈。

　　第三难，药品零加成

　　随着全面取消药品加成，医院的药品收益被切断，虽然通过医疗服务价格进行调整，但是对各家医院的影响不同，医疗服务价格调整重点侧重的是医疗技术服务，反而大兴医疗设备降价，对于医疗服务能力不足，原来考设备赚钱的医院来说，更是压力重重，医务性收入难以填平药品零差价亏空，特别是一些地方政府财政困难，资金不到位，医院消化10%的药改成本，已经让院长头痛。

　　第四难，员工要待遇

　　医改新政放开了医生自由执业，护士自由执业，药师多点执业，随着社会办医、检验中心、放射中心、病理中心、血透中心政策支持鼓励，受市场竞争的影响，行业薪酬价格提升，员工对待遇需求提升，由于医院办社会功能没有完全剥离，大量的行政、工勤、医辅部门相互攀比，导致医院内部分配矛盾丛生。

　　第五难，医院要效益

　　外部环境的变化，随着医院收入增幅下滑，伴随着行政事业单位工资调整，同工同酬，社会保险成本大增，原来的编外人员为医院提供剩余价值红利时代终结，特别是一些医院前几年粗放式规模扩张发展，贷款、借款压力超常，导致资金紧张。

　　（二）倒逼医院“五精真功”

　　院长面对“五难”，需要有“五精”功，才能与时俱进，推动医院前进。

　　第一精，精细全面预算管理

　　国家卫生计生委国卫办财务发〔2015〕17号印发了《公立医院预决算报告制度暂行规定》（以下简称《暂行规定》）。财社〔2015〕263号《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》的出台，提出了总体要求，并且提出了主要任务和措施，通过加强财务管理，强化预算约束倒逼公立医院姓“公”。全面预算精细化着眼于宏观，落实于微观。要求医院围绕目标以“精细”为起点，运用系统化、专业化和信息化管理技术，针对每个岗位、每项具体的业务建立一套相应的工作流程和业务规范，明确职责分工，加强协调配合，按照精确、细致、深入的要求实施全面预算管理，及时发现并解决问题，提高资金、物质、人力、信息等资源的利用率，从而优化资源配置，提高财务管理效能。

　　第二精，精确成本核算

　　在竞争激烈的形势下，医院成本呈现上升趋势，而医疗服价格提升缓慢，医院从不“暴利”时代进入了“微利”时代，面对人工成本快速上升，算清账成为关键基础事情。许多医院没有建立成本核算体系，面对三医联动，单病种付费，DRGs付费的实行，医院对病种成本算不清帐，严重影响与医保部门的协商沟通。所以医院必须做好成本基础工作，在院级核算或科室成本核算的基础上，院长要敦促财务部门更加精确的进行病种实际成本核算，依托临床路径进行标准成本测算，对于购置大型医疗设备进行设备成本测算和运行成本核算，为决策提供参考。

　　第三精，精准成本管控

　　成本管控大于成本核算，算为管用，算管结合，成本核算大部分停留在事后，许多成本都变成沉淀成本，成本核算一致在推行，想一下，我们的药占比、耗材比有没有算下来，没有，成本是管下来，不是算下来的。原来传统的成本核算结余提成模式，促使科室关注收入的粗放增长，科室不很关注成本，可以通过增加收入消化成本，但是面对医保总额付费管控，有可能导致增收不增效，医保不买单。所以，在精确成本核算的基础上，分清变动成本、可控成本和简介成本，结合医保支付政策，实行精准的成本管控，才能产生降低成本的作用。

　　第四精，精益经济分析

　　医院经济管理，作为院长必须掌握的一门学问，院长大部分都是业务专家，不很关注医院经济规律，新形势下，要做好院长，必须补上这一课，经济规律是不以人的意志为转移的事情，说一千道一万，医院离开钱玩不转，面对新形势需要与时俱进，时刻关注医院的经济，认真分析医院运营效率，精益的进行业务量增长率、次均费用增长率、药占比、耗材比、边际贡献、综合贡献、平效贡献、设备贡献、五力分析、BSC分析、杜邦分析、誉方绩效指数分析等。为经济决策提供较好的参考依据。

　　第五精，精卓绩效考核

　　为了实现医院管理目标，绩效作为重要的抓手最有效，如何从收支结余粗放提成模式解脱出来才是最关键，收支结余提成制度体现的是多收多得，不能充分体现多劳多得，不能与医院综合目标有效衔接，作为院长你们能不能说你们医院拿钱最多的就是最优秀的，我做过调查大部分都说不一定，从绩效激励角度来说，应该谁最优秀，谁才能获得较高的绩效，特别是医改新政不允许与收入挂钩，政治风险和政策风险提升，传统的激励制度值得反思的时候。

　　如何进行绩效改进提升，借鉴《工作量效能积分绩效管理模式思路》，按照五行辩证思想，选择设计医院管理的重要指标项，进行科学精准的积分制测量，精确进行绩效工资核算，通过建立“三位一体”的绩效考核体系，实现医院卓越管理目标。